Vedtak

Sak 27-99/esk

SAMMENDRAG: 27-99. (Muskel-skjelettsystemet og bindevev) Diagnose: Granulasjonspolypp på venstre stemmebånd, cyste på høyre stemmebånd. Det ble søkt om bidrag til operasjon for fjerning av cyste. Pasienten var profesjonell sangartist. På det ene stemmebåndet ble det påvist en polypp som ble operert bort. Etter operasjonen, med konsultasjoner gjennom flere år hos mange leger som ikke fant noe patologisk og trodde at situasjonen ville bedres etterhvert, ble pasienten bekymret for sine ervervsmuligheter som sangartist og forsøkte forskjellige alternative behandlingsmåter uten resultat. Til slutt ble K henvist til behandling i Frankrike av spesiallege D. Etter behandlingen i Frankrike søkte K bidrag. Klager (f. 1957) anførte at ingen hadde gjort fortalt at det trengtes noen henvisning til regionsykehus etter henvisningen fra dr. D. Rikstrygdeverket la til grunn at saken ikke hadde noen henvisning fra regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon, jf. forskriftens § 2 tredje ledd. 2. mars 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 21. juli 1997.

 

 

2. mars 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Granulasjonspolypp på venstre stemmebånd, cyste på høyre stemmebånd.

Pasientens status i dag:

Pasienten har fått den behandling det er søkt om bidrag til.

Saksgangen hittil er som følger:

Sitat fra brev av 7. desember 1994 fra dr. A, øre-nese-hals-avdelingen sentralsykehuset X:

"Aktuell sykehistorie:

Pas. er profesjonell sanger, synger mye på nattklubber og pub'er etc. For ti år siden fikk K sangundervisning. I de senere årene har K ikke fått sangpedagogisk veiledning. Det opplyses at K i perioder blir hes, og får stemmesvikt. Ved undersøkelse hos dr. B i oktober påviste man, ved to forskjellige anledninger, en granulajonslignende polypp fortil på venstre stemmebånd. Polyppen interponerer ved fonasjon. Ble derfor søkt innlagt til mikrolaryngoskopi med ekstirpasjon av stemmebåndspolypp." Pasienten ble innlagt på øre-nese-hals-avdelingen av dr. B 5. desember 1994 og operert av dr. A 6. desember 1994. Dr. A skriver … brev til dr. C ved øre-nese-hals-avdelingen på Regionsykehus Y: "Som det fremkommer i journalnotat er pasienten meget bekymret med tanke på sine fremtidige ervervsmuligheter som profesjonell sangartist.

• - - - -

Ved kontroller siden, sist her 24.01.95, var begge stemmebånd fortsatt noe rødlig injisert, høyre var slankt, det var god symmetrisk bevegelighet, men med en ganske liten luftlekkasje. Pasienten var omtrent like hes som forut for inngrepet, hvilket også er dr. Bs oppfatning, som nylig så pasienten. Det kan se ut som at pasienten nå har en liten luftlekkasje som tidligere var kompensert av den nevnte ovale slimhinnepolypp.

Jeg ville tro det hele gradvis bedrer seg med stemmehvile og riktigere sangteknikk. Problemet er tiden dette kan ta tid og utsikten til å få gjennomført de konsertavtaler pasienten har tegnet. Pasienten er som nevnt meget bekymret over dette, og jeg spør med dette om K kan tas inn til dere for fornyet undersøkelse og sang/talepedagogisk opplegg utover det K allerede har fått hos sin sangpedagog. Jeg tror nok gjerne K kan tenke seg et opphold på Y senter."

Pasienten ble vurdert av dr. C ved øre-nese-hals-avdelingen på Regionsykehus Y 21. februar 1995, og konklusjonen er : "Ved dagens us. er stemmen noe grovere enn normalt. Ved lupelaryngoskopi tilkoblet stroboskopisk lys fremtrer pene, bleke stemmebånd, men med noe manglende lukning under fonasjonen……..

Ut fra dagens us. synes forholdene nokså tilfredsstillende, og det burde være godt håp om at stemmen gradvis skulle bedre seg."

Sitat fra epikrise, datert …, etter undersøkelse v/ spes.lege D, Y senter: "Det gjøres lupelaryngoskopi/videostroboscopi. Man får god oversikt. Man finner bleke stemmebånd. Det er normal bevegelighet av begge stemmebånd. Ved fonasjon er det mulig en antydning til en substansdefekt medialt, svarende til midtre del av venstre stemmebånd. Ved fonasjon blir det litt luftlekkasje i dette området. Glottisbølgene er tilfredsstillende på begge sider.

Vurdering: Det er lite patologisk å finne men man kan ikke utelukke at det lille substanstapet på venstre stemmebånd kan forårsake Ks plager. Han er svært innstilt på å få vurdering av de fremste spesialister og undertegnede vil derfor henvise K til dr. E i Z som er en av verdens fremste når det gjelder stemmebåndskirurgi."

Pasienten ble undersøkt av dr. F i Æ i forbindelse med langvarig sykemelding i oktober 1995. Så har han vært hos dr. B ved Ø sykehus, hos dr. A ved sentralsykehuset i X (operasjon), hos dr. C ved Regionsykehus Y og hos dr. D ved Y senter. Han har også gått til sangpedagog, logoped og forsøkt akupunktur og hypnose, i følge søknadsbrev av 10. juni 1997. Dr. D henviste ham til behandling i Frankrike. Han ble diagnostisert av dr. G i Z, og 7. mai 1997 ble han operert og fikk fjernet en cyste på høyre stemmebånd av dr. E i Z. Pasienten søkte om bidrag 10. juni 1997 og fikk avslag fra Rikstrygdeverket 21. juli 1997.

Klageren anfører:

Sitat fra søknadsbrev av 10. juni 1997: "Da jeg oppsøkte dr. G i Z, Frankrike, informerte han meg straks om at det var en tydelig defekt på høyre side av stemmebåndet som viste seg å være en skjult cyste. Dette stanset høyre side av stemmebåndet å vibrere, som det skal. Han opplyste meg om at man ofte kan finne en cyste på motsatt side av en polypp. Alle opplysninger finnes i vedlagt brev fra dr. G (på fransk)." Sitat fra klagebrev av 1. august 1997: "When I went to Æ trygdekontor and informed them that I was advised by the Y senter to go to France, they never told me that I once again had to go to a specific regional hospital, but only that I should bring back my receipts from France and that they would help me to get a favourable re-imbursement…Despite being examined by…, and having been in constant contact with the Æ trygdekontor, I was never once instructed to go back to Regionsykehus Y or further on to V, W or U to get their opinions on the off-chance that they knew of the existence of the aforementioned specialist i Z."

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra Rikstrygdeverkets brev av 28 oktober 1997: "Som nevnt i retningslinjene må det foreligge en henvisning fra overlege på spesialavdeling innen sykdommens fagfelt ved norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Rikstrygdeverket finner heller ikke at lidelsen er "sterkt belastende" etter retningslinjene. Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å bevilge bidrag til sykebehandling i utlandet ikke er til stede.

Rikstrygdeverket finner ikke at de forhold som klager har anført til støtte for klagen kan tillegges vekt i henhold til gjeldende regler.

På bakgrunn av det foran anførte finner Rikstrygdeverket således ikke grunnlag for å omgjøre det påklagede vedtaket."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Nemnda finner at lidelsen er sterkt belastende i forskriftens forstand, i det den har vært yrkeshemmende. Nemnda legger imidlertid til grunn at det finnes medisinsk kompetanse på dette område i Norge. Den omstendighet at det finnes ekspertise utenlands, endrer ikke dette. Grunnvilkåret i forskriftens § 2 første ledd er derved ikke oppfylt.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 21. juli 1997 stadfestes.

 

 

Oslo, 2. mars 1999