Vedtak

Sak 32-99/esk

SAMMENDRAG: 32-99. (Annet) Diagnose: Postviralt tretthetssyndrom (kronisk tretthet etter virusinfeksjon). Det ble søkt om bidrag til rekonvalesens ved klinikk i Sverige. Klageren (f. 1979) anførte at rekonvalesensopphold i Norge ikke var tilpasset hennes behov for ro og hvile. Rikstrygdeverket begrunnet sitt avslag med at den aktuelle tilstanden ikke var livstruende eller sterkt belastende langvarig og at det ikke forelå en henvisning fra et norsk regionsykehus. Rekonvalesenthjemopphold i utlandet er ikke blant de formål som det kan ytes bidrag til. Den 2. mars 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 7. juni 1997. Nemndas fant at man har kompetanse på dette området i Norge og hovedvilkåret i forskriftens § 2 første ledd var følgelig ikke oppfylt.

 

2. mars 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Postviralt tretthetssyndrom (kronisk tretthet etter virusinfeksjon)

 

Pasientens status i dag:

K har fått den behandling det er søkt om bidrag til.

Saksgangen hittil er som følger:

Sitat fra søknad av … for pasienten fra dr. A ved sentralsykehuset X: "K har i kjølvannet av to virusinfeksjoner i februar og april -95 utviklet en tilstand preget av trøtthet, manglende initiativ, søvnforstyrrelse og etterhvert også vedvarende hodepine. Somatisk årsak ikke påvist - K har gjennomgått en omfattende somatisk utredning. K har hatt et betydelig funskjonstap, og har etter nyttår 95/96 hatt et omfattende skolefravær, og store deler ligget hjemme på sofaen. Sykehistorien kan godt samsvare med diagnosen " postviralt syndrom". Endogen depresjon er en av diff. diagn. og kan ligne til forveksling. Da dette evt. er første episode i en mulig aff. lidelse er det umulig med sikkerhet å konstatere diagn. Ut fra total situasjon vil K nå ha behov for ro/hvile og et rek.opphold vil kunne hjelpe K." Av søknaden, som er et skjema legen har fylt ut, fremgår det at det søkes om dekning av et opphold ved Y i Z i Sverige. Dr. B ved nevrologisk avdeling, regionsykehus Æ har påtegnet søknaden følgende notat 30. mai 1996: "K har såvidt vi kan bedømme et klassisk ME-syndrom. Behandling er innsikt/trening, jeg foreslår at dette forsøkes."

Prof. B avga videre uttalelse ...

Ved brev av 22. januar 1998 ble saken forelagt Statens Helsetilsyn for uttalelse. Uttalelsen ble gitt ved brev av 26. januar 1999, hvor Helsetilsynet viste til tidligere avgitt uttalelse i et lignende spørsmål. Helsetilsynet anbefalte da at bidrag ikke blir gitt, i det det finnes egnet kompetanse i Norge.

Klageren anfører:

Sitat fra brev fra klager av …: "Videre ble jeg innvilget et rekonvalesenthjemopphold. Behandlende lege ved sentralsykehuset X var i kontakt med flere norske rekonvalesenthjem, uten å kunne anbefale noen av disse for min diagnose. Disse stedene var mer aktuelle for folk som trengte å trene seg opp fysisk og psykisk o.l. Fysisk trening var noe jeg overhodet ikke skulle ha, kun ro og hvile.

Videre påpeker Rikstrygdeverket at det må foreligge henvisning fra regionsykehus. Som det tydelig fremkommer på legeerklæring for opphold på rekonvalesenthjem, er denne tydelig signert og godkjent av professor B ved nevrologisk avd., regionsykehus Æ, som er vårt regionsykehus.

Vi fant selv frem til at sykehus i Sverige som kunne dokumentere at min diagnose var kjent hos dem, og at de kunne tilby meg en måneds opphold hvor ro og hvile skulle være det viktigste."

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev fra Rikstrygdeverket av 21. oktober 1997: "Som nevnt over skal det ved søknad om sykebehandling i utlandet foreligge en livstruende eller sterkt belastende sykdom, og det skal foreligge en henvisning fra norsk regionsykehus som skal dokumentere at tilstanden ikke forsvarlig kan behandles i norsk sykehus etter akseptert metode.

Det skal videre bemerkes at utgifter til rekonvalesenthjemopphold i utlandet ikke er blant de formål det kan bevilges bidrag til.

Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å bevilge bidrag til dekning av utgifter i forbindelse med opphold (sykebehandling) i utenlands rekonvalesenthjem ikke var til stede."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Nemnda legger uttalelsen fra Statens Helsetilsyn til grunn. Nemnda finner at det er etablert kompetanse på dette område i Norge. Første hovedvilkår er dermed ikke oppfylt, jf. forskriftens § 2.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 7. juni 1997 stadfestes.

 

 

Oslo, 2. mars 1999