Vedtak

Sak 21-99/tø

SAMMENDRAG: 21-99. (Nervesystemet) Diagnose: Smerter med utspring i det sympatiske nervesystem. Det ble søkt om bidrag til radiofrekvensbehandling i utlandet. Klageren (f. 1952) anførte at behandlingen ikke kunne utføres i Norge. Rikstrygdeverket avslo søknaden da de la til grunn at det manglet henvisning og at det fantes kompetanse i Norge til å utføre behandlingen her. Videre la de til grunn at radiofrekvensbehandling er å anse som utprøvende. 15. april 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 30. oktober 1996. Nemnda la til grunn at den aktuelle behandlingen var å anse som eksperimentell/utprøvende, jf. forskriftens § 4 første ledd. Nemnda fant ikke at det her forelå en sjelden og eller spesiell sykdomstilstand, slik at unntaket i forskriftens § 4 annet ledd ikke kom til anvendelse.

 

15. april 1999

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

K lider av smerter med utspring i det sympatiske nervesystem.

Pasientens status i dag:

K har fått den behandlingen som det er søkt om bidrag for.

 

 

Saksgangen hittil er som følger:

Pasienten falt 2 etasjer i 7 års alder og brakk da venstre arm. I 1982 ble K påkjørt bakfra. Bilen måtte senere kondemneres som følge av denne kollisjonen. K hadde ikke symptomer etter disse ulykkene, men har senere fått betydelige smerter. Smertene har gitt seg uttrykk i form av brennende smerte i venstre skulder og venstre del av brystkassen, samt medial side av venstre arm og venstre del av nakke og bakhode. Smertetilstanden har respondert godt på blokade av ganglion stellatum med bupivakain, men effekten har vært kortvarig. Pasienten har vært sykemeldt to år på grunn av smertene før K dro til behandling ved X i Y, Nederland. K ble der behandlet med radiofrekvensbehandling av dr. A 28. november 1994 og 1. mai 1995. Det rapporteres om vesentlig bedring av smertetilstand etter disse to behandlingene og K arbeider nå som barnepleier i 50% stilling.

Klageren anfører:

"… Det hevdes i avslaget at " Behandlingen kunne også utføres her i landet". Dette mener jeg fremdeles er galt, og viser i så henseende til brev fra B, klinikkoverlege dr. med ved regionsykehus Z Kopi av brev vedlagt).

I tillegg til dette har jeg innhentet en uttalelse fra henvisende lege, dr. C, der han hevder som følger:

1. Regionsykehus Æ hadde ikke og har ikke landsfunksjon for Radiofrekvensbehandling (RF).
2. De aktuelle RF-prosedyrer er så spesielle (RF mot det sympatiske nervesystem) at man ikke hadde kompetanse for denne type RF på regionsykehus Æ på det aktuelle tidspunktet.
3. Dette kan bekreftes av daværende seksjonsoverlege C, og nåværende seksjonsoverlege D."

I brev av 12. mars 1996 skriver C: " Pasienten ble søkt til Nederland fordi man i Norge ikke hadde noe behandlingstilbud til denne pasienten. Radiofrekvensbehandling ble på det aktuelle tidspunkt utført ved regionsykehus Æ,, men da bare for pasienter tilhørende regionsykehus Æ`s region, pasienten hadde med andre ord intet reelt behandlingsalternativ i Norge."

Klinikkoverlege dr. med B ved nevrokirurgisk avdeling på regionsykehus Z skriver følgende i et brev av …:

" Når det gjelder spørsmål om behandlingen kan utføres i Norge, kan jeg opplyse at jeg er kjent med at slik apparatur finnes ved regionsykehus Æ. Jeg er imidlertid usikker på om de utfører det fulle repertoar av behandlinger, som mulig i nakken, slik dette skjer i Nederland. Her ved sykehuset har vi også tilsvarende apparatur, men har imidlertid ikke kommet igang med et fullstendig repertoar av behandling, slik at pasienten ikke kunne få tilsvarende behandling hos oss, som den K nå får i Nederland. Som det fremgår av mitt notat, finner jeg det også uheldig at en behandling som hittil har hatt gode resultater skal overtas av andre i behandlingsperioden. Derfor mener jeg også at selv ikke Oslo vil være et aktuelt alternativ. Henvisende lege er så vidt meg bekjent ansatt akkurat ved den avd. som har slik apparatur i Norge. Det faktum at han søker pasienten til behandling i utlandet, synes meg i seg selv å være en indikasjon på at han mener at tilsvarende behandling ikke kan skje i Norge."

Rikstrygdeverket anfører:

" Det forelå i dette tilfelle ingen henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Videre kunne radiofrekvensbehandling, ifølge brev av 12. mars 1996 fra overlege C, utføres her i landet på det aktuelle tidspunkt. Som nevnt over kan det ikke ytes bidrag til behandling i utlandet når det finnes kompetanse her i landet. Kapasitetsmangel på sykehus gir ikke rett til bidrag. Rikstrygdeverket fant at vilkårene for å bevilge bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke er til stede.

Det skal ellers bemerkes at Statens helsetilsyn i mai 1998, i en lignende sak, har uttalt at radiofrekvensbehandling fremdeles er å anse som utprøvende behandling."

Etterfølgende forhold:

En arbeidsgruppe nedsatt av Statens helsetilsyn la i oktober 1998 frem en statusrapport om radiofrekvensbehandling. Her heter det som følger:

" Selv om det er tildels lang erfaring med radiofrekvensbehandling ved enkelte sentre, må det tas hensyn til at metoden fortsatt ikke har funnet sin plass og sine avklarte indikasjonsområder. Som det er påpekt over, er det begrenset litteratur når det gjelder kontrollerte kliniske studier, og teknikken varierer noe fra senter til senter. Metoden må derfor fortsatt betraktes som "utprøvende"."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Det følger av forskriftens § 4 første ledd at det ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Nemnda finner, med støtte i ovenfor siterte rapport, Helsetilsynets statusrapport om radiofrekvensbehandling fra oktober 1998, at den aktuelle behandlingen er å anse som eksperimentell/utprøvende.

Nemnda finner ikke at det her foreligger en sjelden og eller spesiell sykdomstilstand. Unntaket i forskriftens § 4 annet ledd kommer således ikke til anvendelse.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 30. oktober 1996 stadfestes.

 

 

Oslo, 15. april 1999