Vedtak

Sak 24-99/tø

SAMMENDRAG: 24-99. (Muskel-skjelettsystemet og bindevev) Diagnose: Mandibulær Wiphlash, diskus displassering ("kjevesleng"). Det ble søkt om bidrag til operasjon ved sykehus i USA. Klageren (f. 1960) anførte at det ikke fantes noe behandlingstilbud i Norge og at behandlingen i utlandet ikke kunne kalles eksperimentell. Rikstrygdeverket asvslo søknaden da de ikke fant at det forelå henvisning og at behandlingen måtte anses for å være eksperimentell/utprøvende. 15. april 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 17. desember 1998. Nemnda la til grunn at det fantes behandlingstilbud i Norge, jf. forskriftens § 2 første ledd. Videre fant nemnda at den aktuelle behandlingen var å regne som eksperimentell/utprøvende jf. forskriftens § 4 første ledd.

 

15. april 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Mandibulær Wiplash, diskusdisplassering ("kjevesleng").

Pasientens status i dag:

K har fått den behandlingen som det er søkt om bidrag for.

Saksgangen hittil er som følger:

Pasienten ble påkjørt bakfra 31. mai 1996. K fikk umiddelbare smerter i venstre kroppshalvdel, spesielt i venstre ansiktshalvdel og problemer med syn og konsentrasjon. Etterhvert tiltok smertene. K har blitt undersøkt ved X og vært til behandling hos tannlege A. K har også blitt undersøkt av professor B ved det odontologiske fakultet, Y. Gjennom tannlege A søkte K undersøkelse ved Z ved dr. C i USA. K ble undersøkt der 25. august 1997. K ble operert ved Æ 19. november 1997. Pasienten arbeider på søknadstidspunktet tre dager i uken og målsetningen er 80% stilling fra 1. januar 1999.

Klageren anfører:

" Jeg oppnådde aldri å få et behandlingstilbud her i Norge, se bl.a. uttalelse fra min primærlege i vedlagte brev av ... Et slikt tilbud er vel helsemyndighetene i Norge pliktige til å gi.

På grunn av store smerter forsøkte jeg uavbrutt å få behandling av helsepersonell her i Norge. "Ekspertisen" her i Norge klarte ikke å gi meg et tilbud og sette igang en behandling. Hvis tilbud fantes annet sted burde i så tilfelle Odontologisk Fakultet ha henvist meg til et regionsykehus eller annen ekspertise som hadde behandlingstilbud. Jeg viser spesielt til vedlegg 11 hvor professor D … uttaler til Å " at han nå vil ta fatt på forskning på kjeve- og ansiktssmerter fra wiplash for å få frem konkrete og objektive funn." Jeg ber Rikstrygdeverket eventuelt ta kontakt med professor D spesielt vedrørende mitt tilfelle da han har påvist skade på meg, men ikke har kunnet gi meg noe behandlingstilbud.

Jeg har i realiteten spart det norske samfunn for betydelige beløp all den tid jeg idag ville ha vært uføretrygdet hvis jeg ikke hadde blitt operert i USA.

Jeg må av ovennevnte konkludere med at tilbud ikke finnes i Norge.

Når det gjelder uttalelsen fra Odontologisk Fakultet om at behandlingen i USA ikke er godt fundert, kan jeg bare si at den har hjulpet meg og mange andre til å bli friske igjen slik at vi kan arbeide og betale våre skatte- og trygdeavgifter. Videre kan vel neppe behandlingen kalles eksperimentell når så godt som alle pasienter som har gjennomgått tilsvarende behandling har kommet ut med godt resultat."

Videre så anfører K følgende i sitt klagebrev:

"21. oktober 1997 blir jeg oppringt av Ø som da opplyser at rapporten fra B foreligger. Denne blir sendt meg pr. fax. Min forbauselse var stor ved mottak. Som det fremgår av rapporten var denne sendt Ø 5. september 1997 pr. fax mens jeg var i USA. Rapporten var skrevet før dokumentasjonen fra USA var overlevert professorene B og D. Jeg konfronterer Ø med dette. Det ble opplyst at p.g.a. stor posthaug har Ø ikke sett rapporten før den 21.10.97, se vedlegg 8. Jeg finner det også bemerkelsesverdig at denne uttalelsen ikke er tilstilet meg i det hele tatt da den jo inneholder et behandlingsforslag. Jeg vil opplyse at den behandlingsform som ble foreslått ikke ble anbefalt av dr. C i USA."

Rikstrygdeverket anfører:

" Det forelå i dette tilfellet ingen henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Klageren har på eget initiativ, ved tannlege A,, kontaktet sykehus i utlandet.

I brev av 5. september 1997 fra professor B, Det Odontologiske

Fakultet til Ø, er det blant annet anført:

" Den gruppen som her er i bildet rundt C ( han har holdt 2 kurs i Norge) har en behandlingsfilosofi som ikke er dokumentert på noen måte. Han har meg bekjent ikke skrevet et vitenskapelig arbeide eller publikasjon. Det finnes ikke i litteraturen noen dokumentasjon som tilsier at den aktuelle behandlingen er godt fundert."

Som nevnt i retningslinjene over ytes det ikke bidrag til utprøvende/eksperimentell behandling i utlandet. Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke er til stede."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Første vilkår som må være oppfylt for at bidrag skal kunne gis er at klageren ikke kan gis behandling i Norge på grunn av manglende kompetanse. Professor B angir at det foreligger behandlingsmuligheter i Norge, og nemnda legger dette til grunn. I tillegg er behandlingen eksperimentell eller utprøvende, og vilkårene for bidrag er derfor under ingen omstendighet til stede.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 17. desember 1998 stadfestes.

 

 

Oslo, 15. april 1999