Vedtak

Sak 25-99/esk

SAMMENDRAG: 25-99. (Muskel-skjelettsystemet og bindevev) Diagnose: Lumbago. Det ble søkt bidrag til operasjon. K fikk ryggsmerter etter et fall i hjemmet. K hadde smerter i nedre del av korsryggen, dessuten smerter fortil og i bena. Ryggsmertene hadde en brennende karakter, smertene i bena en mer murrende karakter. Funksjonsnivået var betydelig endret, K ble inaktiv av smertene. På grunn av et uklart sykdomsbilde ville ikke Rikshospitalet anbefale operasjon. K (f. 1954) anførte at dr. E var en anerkjent kapasitet på sitt område, og Ks prosessfullmektig adv. A hevdet at Rikstrygdeverket bygget sitt avslag på en uttalelse som var to og et halvt år gammel, og at det måtte foretas ny undersøkelse før klagenemnda gjorde vedtak. Rikstrygdeverket la til grunn at det ikke forelå noen henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon i saken, og at Rikshospitalet anså operasjon i dette tilfelle som utprøvende behandling. Nemnda la til grunn at det fantes medisinsk kompetanse i Norge. Vilkåret i forskriftens § 2 første ledd var derfor ikke oppfylt. 15. april 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 8. januar 1998.

 

15. april 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd § 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Lumbago (smerter i rygg og ben).

Pasientens status i dag:

Pasienten har ikke fått den behandling det søkes om bidrag for.

Saksgangen hittil er som følger:

Pasienten ble 14. juli 1995 undersøkt av overlege B ved Ø.

Sitat fra brev av 4. november 1997 fra avd.overlege C ved regionsykehus X:

" Med et så uklart sykdomsbilde mente overlege B at det ikke var grunnlag for operasjon. Den operasjonen som du nå er tilbudt i Sverige kunne også vært gjort i Norge og ved vårt sykehus dersom vi hadde funnet grunnlag for dette. Dersom vi ved vårt hospital skal tilrå anbefaling overfor Rikstrygdeverket for utgifter til behandling i utlandet må det være fordi vi har stilt en diagnose hvor vi er sikker på at et operativt inngrep vil avhjelpe plagene, og at vi ikke kan tilby et slikt i Norge fordi vi ikke behersker operasjonsteknikkene. På bakgrunn av dette kan vil altså ikke anbefale overfor Rikstrygdeverket at utgifter til behandling i utlandet skal kunne dekkes, og videre forespørsler om dette må derfor skje direkte til den fylkeskommunen du er bosatt i."

Sitat fra brev av 27. november 1998 fra dr. D, spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering og prosjektlege ved forskning på rygglidelser ved regionsykehus X:

"Trygdede har søkt og fått avslag på søknad om sykebehandling i Sverige og vedtaket er påklaget 23. 03.98. I klagen blir det påpekt at forrige uttalelse bygger på undersøkelser fra 1995 og det er bedt om en ny vurdering.

………….

Følgende billeddiagnostiske undersøkelser er vurdert:

• Skjelettrøntgen, computertomografi av iliosacralledd og korsryggen, MR av LS-columna, myelografi av LS-columna og skjelettscintigrafi.
• Endelig var pasienten innlagt fra 23.-25. 09.98 med en grundig standardisert anamnestisk undersøkelse og en grundig klinisk undersøkelse inkludert fysiske tester.

Familie/sosialt:

Pasienten er gift og har to voksne barn. K var i halv stilling som rengjøringsassistent fra 1971 til 1991. Har handelsskoleutdannelse. Har ikke klart sitt arbeide etter 1991 og har 50 % uføretrygd.

Tidligere sykdom:

Hyperthyreose, medikamentelt behandlet med Neo-Mercazole ½ år, deretter for lav funksjon svarende til hypothyreose og Tyroxin-behandlet etter dette.

Aktuell skade:

Pasienten holdt på med utvendig maling i hjemmet 02.09.91 da K falt og slo venstre hofte og nedre del av ryggen. Smertene var så sterke at K fikk legevaktslege hjem og ble i første omgang sykmeldt i en uke samt at K fikk smertemedisin (Paralgin Forte). På grunn av tiltagende smerter oppsøkte K lege 1-2 dager senere og etter dette har K vært til omfattende utredning. Det har hele tiden vært gjort ikke-operative behandlingsforsøk. K har gått jevnlig til fysioterapi/manuell terapi behandling, men har ikke hatt varig bedring. K har vært innlagt ved Y kurbad. Hadde store forventninger til behandlingen, men smertene ble kraftig provosert etter Ks utsagn etter flere undersøkelser hos fysioterapeut og K var betydelig verre i ½ år.

På tross av omfattende undersøkelser supplert med billeddiagnostiske undersøkelser har en ikke funnet klare objektive funn som tegn på nevrologisk eller skjelettmessig affeksjon. En har derfor konkludert med at K har et smerteproblem som ble utløst av skaden i hjemmet 02.09.91..

Aktuelle plager:

K klager over smerter i nedre del av korsryggen med utstråling til lilletærne bilateralt, dessuten smerter fortil med utstråling til lysken og til medialsiden av knærne. Ryggsmertene har en brennende karakter, smertene i bena har en mer murrende karakter. Smerteintensiteten i ryggen angir K til 60-80 % av verst mulig, smertene i bena oppfatter K som vesentlig mindre og angir disse til 20-30 % av verst mulig. Våkner av og til om natten med ubehag. Funksjonsnivået er betydelig endret, enkle aktiviteter som å stå, gå og løfte, bære, støvsuge og kjøre bil er praktisk talt umulig for K. K forteller at det sosiale liv er meget begrenset og at K har vanskelig for å skjule plagene fra ryggen, f.eks. må K sitte på knærne til julemiddagen og er helt avhengig av krykker. Har liten tro på at K kan mestre smertene uten operasjon. Ks erfaring er at de fleste aktiviteter forverrer smerten, derfor er K inaktiv.

………

Ved undersøkelse ses en ... årig K: Kommer til undersøkelsen gående ved hjelp av to krykker. Ektefellen er til stede ved hele undersøkelsen. Det er normale akseforhold og ingen påfallende atrofi av muskulaturen i underekstremitetene. Ingen benlengdeforskjell. Redusert bevegelighet med en fingertupp/gulvdistanse på 50 cm. når K bøyer seg forover. Bevegelser i alle retninger utløser smerte.

Kan gå på tå og hæl og klarer fint huksittende. Ingen motoriske utfall. Angir nedsatt sensibilitet svarende til L5- og S1-dermatomet på venstre side. Ingen sikker refleksassymetri. Trykktester mot columna utløser smerte fra nedre thoracalnivå til halebenet. K er øm på begge sider av ryggsøylen i samme område. Også øm ved palpasjon av setemuskulaturen. Tester på iliosacralledden negative. Bevegelighetsundersøkelsen av hoftene begrenses av at K holder igjen fordi K er redd for smerte og ikke tillater fleksjon over 90 grader. Lasegues prøve er negativ bilateralt, men utløser smerte på baksiden av begge lår ned til knærne. Rotasjon av bekkenet i stående stilling utløser smerte.

Vurdering:

Dr. E skriver i sin sammenfatning at pasientens anamnese og klinikk og utredning stemmer med en kronisk lumbalgi utgående fra L4-5 nivå, men at også andre nivåer kan være affisert. Han foreslår derfor en fusjon av de tre nedre nivåer. Som en preoperativ vurdering utførte han den 15.09. en provokasjonstest og finner at pasienten reagerer entydig mest mot L4-nivå. Hans konklusjon er at pasienten har smerter fra nivå L4 til L5 forenlig med skivebukning på MR.

Den provokasjonstest dr. E bruker er ikke i det internasjonale fagmiljø akseptert som en provokasjonstest som kan forutsi resultatet av en operasjon. Dessverre finnes ingen undersøkelser som kan forutsi et positivt operasjonsresultat ved den type plager pasienten har. Provokasjonstester som diskografi og bedøvelsestester som facettleddsinjeksjon har vist seg i liten grad å kunne forutsi operasjonsresultat. Derimot finnes det flere indikatorer som peker i retning av et dårlig operasjonsresultat. En av verdens ledende ryggforskere, den skotske professoren F beskrev allerede i … at pasienter med ikke-organiske funn hadde økt risiko for et dårlig operasjonsresultat. Slike ikke-organiske funn er diffus utbredelse av smerten, smerte ved rotasjon av bekkenet, funn ved undersøkelsen som ikke lar seg forklare av en organisk lesjon. Dessuten en sykdomsadferd som preges av stor inaktivitet, smertebetinget endret bevegelighet og bruk av ganghjelpemidler.

Det skal legges til at det foregår en til dels betydelig diskusjon i vitenskapelige fora om hva som er riktig indikasjon for operativ behandling og at det foregår forskning over hele verden for å vinne fram til sikrere indikasjoner for instrumentell fiksasjon. Foreløpig er andelen pasienter som ikke får bedret funksjon og nedsatt smerte etter slike operasjon er for høy sammenlignet med f. eks. operasjoner i hofte og kne. Det er rimelig enighet om at det er indikasjon for instrumentell fiksasjon ved fraktur, spondylolistese og smerte, og uttalt skivedegenerasjon av en eller 2 mellomhvirvelskiver.

For å finne fram til hvilke pasienter som egner seg for operativ behandling og om operativ behandling gir bedre resultat enn ikke-operativ behandling har vi satt igang en stor prospektiv randomisert studie der vi sammenligner effekten av ikke-operativ behandling og instrumentell fiksasjon. Vi inkluderer pasienter med degenerative forandringer i den nedre eller de to nedre nivå i lumbalcolumna. Pasienten har en lett bukende 4. skive og sorte skiver svarende til redusert væskeinnhold i 2. og 4. skive. K tilfredsstiller ikke kriteriene for inklusjon i vår studie. Det er uenighet om den kliniske betydning av sorte skiver eller redusert væskeinnhold slik som beskrevet i 2. og 4. skive hos denne pasienten. En samlet vurdering av kliniske og billeddiagnostiske funn gir ingen klar indikasjon for instrumentell fiksasjon. Teknisk sett er det betydelig erfaring med avstivnigsoperasjoner ved regionsykehus X Senter for Ortopedi og operasjonen kan utføres utmerket i Norge.

Pasienten har i dag invalidiserende plager og er helt arbeidsufør. Sannsynligheten for at en operasjon vil ha effekt på plagene og gjøre K arbeidsfør, er liten, men vi kan ikke utelukke at pasienten kan få et godt resultat ved en eventuell operasjon. Det er ingen funn som peker klart i retning av en fiksasjonsoperasjon. Pasienten har symptomer og kliniske tegn som statistisk sett er forenlig med et dårlig operasjonsresultat.

Vi vil derfor ikke anbefale operasjon. Etter vår vurdering er en avstivningsoperasjon fortsatt å anse som utprøvende i dette tilfellet og dekkes derfor ikke av folketrygdlovens paragraf 5-22 dersom det ikke gjøres unntak."

Dette er ikke skrevet på noen institusjons brevpapir.

… fylte dr. G ut en legeerklæring for pasienten i forbindelse med krav om uføretrygd. Konklusjonen er der at K er nærmere 100 enn 50 % ufør.

Rikstrygdeverket avslo søknaden 8. januar 1998.

Klageren anfører:

Sitat fra søknadsbrev av 24. november 1997 fra klager:

" I tillegg må det opplyses at dr. E er en anerkjent kapasitet på nettopp denne type lidelser. Det må også være lov å nevne, uten å nevne navn, at det i det offentlige helsevesen har blitt stilt diagnoser som har vært helt fjernt fra hva som virkelig har vært og fortsatt er mine reelle lidelser, nemlig en skade fra et fall i 1991. Dette, i tillegg til de fysiske smertene har vært en betydelig ekstra belastning.

Jeg vil også nevne at jeg gjennom de siste seks år har hatt betydelige utgifter for å få stilt en holdbar og sikker diagnose uten at jeg noen gang har forsøkt å få dette refundert fra det offentlige."

Sitat fra klagebrev av 23. mars 1998 fra klagerens advokat:

"Kort om sakens faktum:

K var utsatt for en fallulykke i hjemmet 02.09.91. K falt på venstre del av bekkenet og nedre del av ryggsøylen. I ettertid har K vært sterk invalidisert og har i lengre perioder vært tilnærmet 100 % sengeliggende.

I de seks og et halv årene som har gått har videre K vært undersøkt av et stort antall medisinsk sakkyndige - uten at norske leger har kunnet gi noen sikker diagnose.

Faktum er tvert i mot at K synes å ha blitt "gitt opp" av den norske medisinske ekspertise. Man registrerer Ks betydelige smerteproblemer, men uten å kunne tilby henne noen behandling. K blir derved forespeilet et liv som uførepensjonist, noe K naturlig nok har vanskeligheter med å akseptere.

Som følge av dette tok K som kjent kontakt med ortopedisk kirurg, dr. E v/Z i Æ. E mente ut fra MR-bilder og myelografi å kunne stille diagnosen kronisk diskogen lumbalgi. Noe senere utførte samme lege en såkalt provokasjonstest, som bekreftet diagnosen.

E føler seg åpenbart sikker på hva som feiler K og har anbefalt en avstivningsoperasjon (avstivning av tre rygghvirvler i smerteområdet). Det er opplyst at prognosen ved slike operasjoner er gode - noe den senere tids mediabilde synes å bekrefte.

Rettslig bilde:

Som kjent må to vilkår være oppfylt for at trygdemyndighetene skal dekke operasjon i utlandet:1) det må foreligge henvisning fra norsk regionsykehus (i dette tilfelle regionsykehus Xs Senter for Ortopedi) og 2) behandlingen må ikke kunne gis i Norge.

I den anledning har regionsykehus X v/avdelingsoverlege C avgitt uttalelse, datert 04.11.97. Derfra siteres:

"Dersom vi ved vårt hospital skal tilrå anbefaling overfor Rikstrygdeverket for utgifter til behandling i utlandet, må det være fordi vi har stilt en diagnose hvor vi er sikker på at et operativt inngrep vil avhjelpe plagene, og at vi ikke kan tilby slikt i Norge fordi vi ikke behersker operasjonsteknikkene".

C avslår deretter å gi slik anbefaling og begrunner dette med at overlege B v/samme avdeling i juli 1995 fant sykdomsbildet så "uklart" at "det ikke var grunnlag for operasjon".

C har med dette foretatt sin vurdering på bakgrunn av en undersøkelse foretatt to og et halvt år tidligere og uten ny undersøkelse av K.

……

Forut for klagebehandlingen i departementet er det dermed helt nødvendig at K blir undersøkt av rette medisinske instans samt at denne foretar en konkret vurdering av dr. Es vurdering av diagnose og behandling."

Rikstrygdeverket anfører:

"Det forelå i dette tilfelle ingen henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Klageren har på eget initiativ kontaktet sykehus i utlandet. ……..

………..

Regionsykehus X har ikke funnet indikasjon for operasjon og anser avstivningsoperasjon i dette tilfelle som utprøvende behandling. ….

………

Rikstrygdeverket finner ikke at de forhold som klageren har anført til støtte for klagen kan tillegges vekt i henhold til gjeldende regler.

På bakgrunn av det foran anførte finner Rikstrygdeverket således ikke grunnlag for å omgjøre det påklagede vedtaket."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Det forelå i dette tilfelle en uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon, nemlig regionsykehus X Senter for Ortopedi. Uttalelsen er entydig og anbefaler ikke operasjon. At pasienten fikk et tilbud fra Sverige skyldes derfor ikke manglende medisinsk kompetanse i Norge. Vilkåret for bidrag er derfor ikke til stede.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 8. januar 1998 stadfestes.

 

 

Oslo, 15. april 1999