Vedtak

Sak 28-99/tø

SAMMENDRAG: 28-99. (Muskel-skjelettsystemet og bindevev) Diagnose: Arthroseutvikling i laterale tibiacondyl (degenerativ leddforandring/bruskdannelse i høyre kne). Det ble søkt om bidrag til operasjon i Sverige. Klageren (f. 1934) anførte anbefaling gitt av en professor ved et regionsykehus og hevdet at operasjonen ikke kunne utføres i Norge. Rikstrygdeverket begrunnet sitt avslag med at behandlingen kunne utføres i Norge og at klageren manglet nødvendig henvisning. Nemnda vedtok 15. april 1999 at klager skal ytes bidrag til behandling i utlandet. Nemnda fant at det ikke fantes kompetanse i Norge til å behandle klageren. Behandlingen ble ansett for å være eksperimentell, men det var på det rene at den ville blitt tatt i bruk i Norge dersom X sykehus hadde fått tilført midler. Nemnda fant at klagerens sykdomsforløp hadde vært spesielt jf. forskriftens § 4 annet ledd.

 

15. april 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

K lider av artroseutvikling i laterale tibiacondyl. ( Degenerative leddforandringer/bruskdannelse i høyre kne).

 

Pasientens status i dag:

Pasienten har ikke gjennomgått den operasjonen som det søkes om bidrag til. Pasienten var i februar 1998 til arthroscopi hos dr. B i Z.

Saksgangen hittil er som følger:

Avd. overlege prof. A, ved kirurgisk klinikk, ortopedisk avdeling, Regionsykehus X, sammenfatter sykdomshistorien i sin uttalelse av 4. august 1998 på følgende måte:

" Pasienten er operert i høyre kne i 1990 på grunn av nedpressingsfractur høyre laterale tibiacondyl. Bruddet tilhelet i feilstilling og K ble senere operert med arthroscopi på Regionsykehus X. På grunn av betydelige plager ble K deretter operert av professor C i Y og feilstillingen i kneet ble rettet opp. Var bedre en periode, ble deretter verre og det ble påvist ny artroseutvikling med denudert ben i et område på 3 cm i høyre laterale femurcondyl. Brusktransplantert desember-95 hos dr. B i Z med støtte fra Rikstrygdeverket. Resultatet var godt. I -97 smerter i samme område, nå artroseutvikling i laterale tibiacondyl. Dr. B ønsker å utføre en transplantasjon også på tibia."

Operasjonen i 1990 ble utført på Æ. Klageren fikk i 1992 utbetalt NOK

1. 000 etter at Æ erkjente erstatningsplikt som følge av feilbehandling.

Klageren anfører:

" Dr. B har utført 40 slike operasjoner over de siste 4 år og har kommet så langt i operasjonsmetode også på tibia, at metoden allerede inneværende år antagelig ikke lengre vil være å anse som utprøvende. Her hjemme begynte en i 1996 å utføre tilsvarende transplantasjoner på femur og har nå utført 38 slike operasjoner hvorav vel halvparten på Sentralsykehuset Y. Til sammenligning nevnes at dr. B har utført 600 slike operasjoner over de siste 10 år og fikk operasjonsmetoden godkjent av de føderale myndigheter i USA i 1996."…" Forut for operasjonen i desember 1995 hos dr. B ga overlege D ( som den gang hadde det professoratet som A nå bekler) sin uforbeholdne tilslutning til mitt ønske om å la meg operere hos dr. B. Operasjonen gjaldt både tibia og femur og var i sin helhet å anse som utprøvende - i hvert fall formelt."…" Det kan ikke være riktig at det skal kreves særskilt godkjenning for hvert inngrep. Hadde jeg latt det stå til å tatt tibiasiden i 1995 hadde m.a.o. operasjonen blitt dekket, men når jeg velger den forsiktigere linje så risikeres avslag."

I desember 1995 ble altså bare femursiden operert. Nedenfor siteres deler av D uttalelse som kan anføres til støtte for klagerens søknad om bidrag. Uttalelsen ble gitt 28. november 1995. På det tidspunktet var D prof. dr. med ved ortopedisk avdeling på Regionsykehus X:

" Dosent B har utviklet en metode for å transplantere brusk i knær hvor det foreligger avgrensede bruskdefekter. Av erfaring vet man at slike ofte vil utvikle seg videre til full artrose med nedsliting av kneets leddbrusk. Foreløpig er dette en ny behandlingsmetode, og dr. B mottar pasienter fra hele Norden til behandling i Z. I tillegg kommer det også pasienter fra øvrige deler av verden. Hans behandlingsresultater med denne metoden er publisert og de har vunnet internasjonal anerkjennelse."

I brev av … tilbakeviser klageren en del av Rikstrygdeverkets konklusjon slik:

" Rikstrygdeverket tar imidlertid feil når det i konklusjonen hevdes at det ikke foreligger henvisning fra norsk regionsykehus. Det vises til legeerklæring fra professor dr. med D ved Regionsykehus X av 28.11.95 som konkluderer:

" Siden denne nye behandlingsmetoden for å motvirke artroseutvikling i kneet enda ikke er tatt opp av noe sykehus i Norge, er dette et aktuelt behandlingstilbud til K som har fått begynnende kneleddartrose etter en knefraktur med ikke optimalt behandlingsresultat her til lands".

Videre anfører klageren:

" Det kan heller ikke være riktig i dette tilfelle at økonomisk støtte eller ei skal være prisgitt uttalelse fra norske leger som i det alt vesentlige bygger sin viten på dr. B erfaringer. Han har dessuten vært inne i kneet ved gjentatte anledninger.

En særlig grunn til å sette pasientens ønsker i høysete må være når de valg som treffes virker økonomisk besparende for vårt samfunn, og er til pasientens beste."

" Avslutningsvis oppsummeres noen punkter for ytterligere underbygge mitt ønske om å få gjennomføre behandlingen hos dr. B:

1. Dette er mitt primære ønske fordi han kjenner mitt tilfelle og har min fulle tillit.
2. Mine valg blir ikke dyrere for det norske samfunn, så langt vesentlig rimeligere.

( Jeg minner om at ved den bevilgning som ble gitt til operasjonen i 1995 var på

kr. 200. 000, men kostet kr 35. 000 ( jeg ble knapt nok trodd).

1. Det er ingen i Norge som kan utføre operasjonen. Det er nå gitt bevilgninger til ca.

40 femuroperasjoner i 1999 for aldersgruppen 24 - 55 år. Antatt behov 150.

Legeforeningens tidsskrift nr. 16/98 legges ved, særtrykk av overlege Gunnar

Knutsens artikkel "Behandling av fokale leddbrusksskader i kne".

" Det bes med dette om at min klage tas til følge, og foreløpig operasjon 98 kr. 9. 000

refundert."

De foreløpige utgiftene på kr 9. 000 stammer fra arthroscopi hos dr. B, Ø i Sverige, i februar 1998.

Klageren hevder at den ønskede operasjonen vil koste 1/3 av utgiftene ved en tilsvarende operasjon i Norge. Dette begrunner K med at forrige operasjon i Sverige i 1995 kostet kr. 35. 000, mens det den gangen i utgangspunktet ble beregnet å koste kr. 200. 000. K mener at det vil være en saksbehandlingsfeil ikke å tillegge en økonomisk rasjonell løsning vekt.

Klageren skriver at kostnadene antas å ligge i størrelsesorden lik operasjonen i 1995.

Klageren kan videre anføre til støtte for sin sak en del av den sakkyndige uttalelsen gitt av overlege prof. A i brev av 4. august 1998:

" I Norge har ingen gjort brusktransplantasjon på tibia."

Klageren anfører til slutt at han som følge av pasientenes medbestemmelsesrett har krav på å velge hvor han skal opereres og hvis dette ikke innvilges så er dette å regne som en integritetskrenkelse.

Rikstrygdeverket anfører:

Rikstrygdeverket skriver følgende som begrunnelse for sitt vedtak av 9. desember 1997:

" Det forelå i dette tilfellet ingen henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Ved hver reise må det forelegges ny søknad fra regionsykehus. Behandlingen kan i dag utføres her i landet. Som nevnt over kan det ikke bevilges bidrag til sykebehandling i utlandet når det er kompetanse til å få utført behandlingen her i landet. Vilkårene for å bevilge bidrag til sykebehandling i utlandet er derfor ikke til stede."

Etterfølgende forhold:

Som nevnt ovenfor er det innhentet sakkyndig uttalelse fra avdelingsoverlege prof. A ved kirurgisk klinikk, ortopedisk avdeling, regionsykehus X. Uttalelsen er datert 4. august 1998 og her heter det blant annet:

"I Norge har ingen gjort brusktransplantasjon på tibia. Gruppene i G, H og Regionsykehus X har sammen søkt Helsetilsynet og Forskningsrådet om midler til å kjøre en serie med pasienter med brusktransplantasjon på forskjellige deler av leddet. Årsaken til at man ikke har kommet igang på andre deler enn femur, er at man ikke har økonomiske midler til rådighet annet enn til prosjektpasienter på femur. Man kan derfor som svar på spørsmålet si at pr. i dag utføres ikke inngrepet i Norge."… "Dersom Regionsykehus X blir tilført midler kan inngrepet utføres her."…" Det vil være bred enighet verden over at behandlingen er eksperimentell. Dog har B i abstracts form presentert transplantasjoner på andre steder enn femurcondyl med til dels gode resultater. Dog kan det uten tvil fastslås på det nåværende tidspunkt at behandlingen er eksperimentell i den forstand at den ikke er etablert på flere sentra og at det ikke er gjennomført randomiserte prospektive studier."

Helsetilsynet har på bakgrunn av denne uttalelsen i brev av 7. desember 1998 konkludert som følger:

" Den sakkyndige skriver i sin vurdering datert 4. august 1998 at det er bred enighet om at autologisk brusktransplantasjon på den aktuelle indikasjonen er eksperimentell behandling, og at det ikke er utført randomiserte prospektive studier.

Ut i fra vurderingen om at autolog brusktransplantasjon på tibia er eksperimentell behandling, kan ikke Helsetilsynet tilrå at det gis refusjon for denne behandlingen."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Professor A uttaler i brev av 4. august 1998 at ingen i Norge har gjort brusktransplantasjon på tibia. Nemnda legger derfor til grunn at det ikke finnes kompetanse på dette område i Norge. Statens Helsetilsyn har i brev av 7. desember 1998 angitt at denne transplantasjonstypen er eksperimentell og at det ikke er utført randomiserte prospektive studier. Utgangspunktet er derfor at bidrag ikke kan gis.

I en uttalelse av 28. november 1995 angir prof. dr. med. D at dosent B har utviklet en metode som har vunnet internasjonal anerkjennelse. Han mottar pasienter fra hele Norden og fra øvrige deler av verden. Professor A har i nevnte uttalelse av 4. august 1998 angitt at dersom Regionsykehus X hadde fått tilført midler, kunne inngrepet ha blitt utført der.

Nemnda legger videre til grunn at pasientens sykdomsforløp har vært spesielt. Samlet sett har derfor nemnda kommet til at unntaksreglen i § 4 annet ledd kommer til anvendelse.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Klageren gis bidrag til behandling i utlandet.

 

 

Oslo, 15. april 1999