Vedtak

Sak 36-99/esk

SAMMENDRAG: 36-99. (Øre) Diagnose: Dobbelsidig kombinert hørseltap. Det ble søkt om bidrag til operasjon ved sykehus i Sverige. Klageren anførte at lidelsen er svært belastende og at han har store problemer med å utføre sitt arbeide. Rikstrygdeverket begrunnet sitt avslag med at behandlingen kunne vært gjort i her dersom norske leger hadde funnet indikasjon for reoperasjon. Den 15. april 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 29. november 1998. Nemnda begrunnet sitt vedtak med at det finnes kompetanse for behandling her i Norge. At norske leger ikke fant indikasjon for operasjon vil ikke si at man mangler kompetanse. Hovedvilkåret for å kunne yte bidrag var således ikke oppfylt, jf. § 2 første ledd.

 

15. april 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Dobbeltsidig kombinert hørselstap.

 

 

Pasientens status i dag:

Pasienten har ikke fått den behandling det er søkt bidrag til.

Saksgangen hittil er som følger:

Sitat fra operasjonsbeskrivelse av 22. mai 1985 v/overlege A ved sentralsykehuset X:

 

I 1973 fikk pas. utført en eksplorativ tympanotomi på sitt ve. øre. Det ble ikke påvist brudd i ørebenskjeden og det ble satt inn en Wire…..fra amboltens lange ben ned på stapes planet. Etter kort tid igjen dårlig hørsel.

.

I dag i intubasjonsnarkose: TYMPANOTOMI EKSPLORATIVE AURES SIN 2052 (A)

OSIKKELPLASTIKK 2059"

 

Brev av 11. desember 1997 fra overlege B ved Y i Z til overlege C ved Æ:

"Tack för brev och journalkopior på ovanstående patient med dubbelsidig kombinerad hörselnedsättning. Trots uppgiften i D`s operationsberättelse från 1973 att stigbygelplattan var rörlig skulle jag tro att patienten faktiskt har en dubbelsidig otoscleros. Det aktuella audiogrammet stämmer mycket väl med en sådan då det uppenbarligen även på högeröret finns ett ledningsfel av fixationstyp. Oavsett diagnosen borde det finnas en rimligt god chans att med ny operation på vänsterörat förbättra hörseln till en nivå bättre än höger öras. Sannolikt kan ett sådant ingrepp ske i lokalanestesi då alla uppgifter talar för att mellanöret är normalt luftat.

……….

Jag åtar mig alltså gärna att undersöka patienten här och med K diskutera möjligheten för ytterligare kirurgi. Jag väntar dock med att kontakta K tills jag fått ett besked från Dig."

 

Sitat fra brev av … fra overlege B ved Y til overlege A v/ØNH-avdelingen sentralsykehuset X:

"Ovanstående patient med dubbelsidig kombinerad hörselnedsättning har som framgår av bifogade anteckningskopia och audigram varit här för att diskutera möjligheten av ny operation på sitt sämsta vänsteröra. Som Du vet har K en progredierande kombinerad hörselnedsättning börjande i 30 års åldern på vänster öra men under senare år också drabbande höger. Trots fynd av rörlig stapesplatta vid tidigare operationer skulle aktuellt audigram kunna stämma med en tillkommen bilateral plattfixation, framför allt med tanke på att den av Dig innsatta protesen trots allt förefaller sitta på plats. Aven om patientens benledningar ej ens i gynnsammaste fall tillåter hörapparatfri hörsel tror jag att K skulle kunna ha stor glädje av en upplyftning av luftledningen på vänster öra till förhoppningsvis samma nivå som på höger med därav följande förbättrande hörapparatutnyttjande……….

Bakgrunden till att K kontaktat mig tror jag är att K genom X`s ryggkirurger vilka har en omfattande mottagningsverksamhet och konsultverksamhet på Æ fått reda på att jag sysslar med speciell öronkirurgi………."

Sitat fra brev av 20. august 1998 fra avd.overlege E ved sentralsykehuset X:

"….

Vi har her avslått ytterligere operasjon da vi føler at vi ikke kan tilby K noen bedring av hørselen.

…"

Sitat fra brev av 29. september 1998 fra overlege prof. dr. med. F v/ØNH-avdelingen ved regionsykehus Y:

Ovennevnte har dobbeltsidig kombinert hørselstap med høreterskel rundt 50 dB på høyre side, økende i diskanten med 90% talediskriminasjon. På venstre siden et større kombinert hørselstap med høreterskel rundt 80 dB og 20 % talediskriminasjon.

K er operert to ganger på det venstre øret, i 1973 og 1985 (operert henholdsvis av D og A).

Disse operasjoner har ikke gitt bedring av hørselen.

På bakgrunn av det aktuelle anbefales henvisning til dr. B ved Y i Z."

Sitat fra brev av 23. desember 1998 fra overlege prof. dr. med. F v/ØNH-avdelingen ved regionsykehus Y:

"Jeg har uttrykt at tympanoplastikker, også reoperasjoner utføres i Norge. Videre har jeg sagt at når overlege A ikke finner indikasjon for reoperasjon vil situasjonen, sett fra min side, ikke fortone seg annerledes. Det er samtidig velkjent at overlege B ved Y i Z har en betydelig ørekirurgisk kompetanse. Hvorvidt han kan bedre hørselen ved operasjon er vanskelig for meg å uttale meg om, men jeg har anbefalt i skriv til trygdekontoret at det stilles garanti for evt. operasjon hvis overlege B finner indikasjon for dette."

Sitat fra brev av … fra pasientombudet i Å til klagenemnda:

"Det er videre slik at den aktuelle behandlingen /operasjonen ikke kan utføres i Norge, det er derfor pasienten er blitt henvist til overlege B av både overlege prof. dr. med. F, seksjonsoverlege A og avdelingsoverlege E ved ØNH-avd ved sentralsykehuset X."

Klageren anfører:

Sitat fra klagebrev av …:

Jeg mener at mitt tilfelle oppfyller disse vilkårene både når det gjelder sykdomsbelastningen, manglende behandlingstilbud i Norge, og krav om henvisning fra norsk regionsykehus.

Jeg har dobbelsidig hørselstap som er svært belastende for meg. Hørselstapet har ført til at jeg har store problemer med å fungere i arbeidet mitt som T. Jeg er for tiden 50 % uføretrygdet, og på grunn av hørselshemmingen må jeg vurdere å søke om 100 % uføretrygd."

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev av 26. februar 1999 fra Rikstrygdeverket:

"I dette tilfelle søkte Hørselssentralen ved sentralsykehuset X om dekning av utgifter til behandling i utlandet, etter at klageren på eget initiativ hadde kontaktet sykehus i utlandet. Trygdekontoret tok 27. oktober 1997 kontakt med regionsykehus Y over telefon. Sykehuset bekreftet at behandlingen kunne utføres i Norge.

………..

I følge retningslinjene over kan det ikke ytes bidrag til sykebehandling i utlandet dersom det finnes kompetanse til å utføre behandlingen her i landet. Behandlingen skal vurderes i forhold til representativ norsk medisin, på grunnlag av aktuelle behandlingsopplegg og indikasjonsstilling. Som nevnt har overlege A ikke funnet indikasjon for reoperasjon. Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke er til stede."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Den aktuelle kompetanse for behandling finnes i dette tilfelle her i Norge. Første hovedvilkår er derfor ikke oppfylt. Pasientombudets anførsel om at pasienten ikke kan behandles i Norge, går på at norske leger ikke har funnet operasjonsindikasjon i dette tilfelle, og han har heller ikke fått noe annet behandlingstilbud. Dette er ikke det samme som at kompetansen ikke finnes i Norge.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 29. november 1998 stadfestes.

 

 

Oslo, 15 april 1999.