Vedtak

Sak 35-99/tø

SAMMENDRAG: 35-99. (Muskel-skjelettsystemet og bindevev) Diagnose: Spinal stenose lumbalt (forsnevring i ryggraden). Det ble søkt om bidrag til operasjon ved sykehus i Sverige. Klageren (f. 1932) anførte at K ikke kunne vente så lenge som K måtte ha gjort i Norge og at pasienter fra andre kommuner hadde fått dekket utgifter til operasjon i Sverige. Rikstrygdeverket begrunnet avslaget med at det ikke forelå henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Dessuten gir ikke manglende kapasitet ved sykehus i Norge grunnlag for bidrag. Den 28. mai 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 23. oktober 1998. Nemnda fant at man har medisinsk kompetanse her i landet til å operere klageren og K hadde fått tilbud om operasjon ved sykehus i Norge, jf. forskriftens § 2 første ledd. Manglende kapasitet ved norske sykehus gir ikke grunnlag for bidrag, jf § 2 første ledd annet punktum.

 

28. mai 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Spinal stenose lumbalt (forsnevring i ryggraden).

Pasientens status i dag:

K har ikke fått den behandlingen som det søkes om bidrag til.

Saksgangen hittil er som følger:

Klageren har hatt ryggsmerter siden nakkesleng i 1971. K er operert to ganger ved X i Y, Sverige. Første gang i 1994 ble K operert i nivå L4-L5, der det ble utført en dekompresjon. K hadde på dette tidspunktet KDL-symptom og forhåpningen var at trening og korsett skulle få bukt med dette. K var så instabil at K fikk resividerende stenose og K ble operert igjen i 1996 der de foretok en fusjon i nivå L4-L5 og en redekompresjon på dette nivået. Pre-operativt var det påtagelig interspinal ømhet og moderat stenosering.

K har utstrålende smerter i begge ben som øker ved gange, men smertene kommer også i stående stilling. K unnslipper heller ikke smertene i liggende stilling. K opplever kuldefølelse, spesielt i venstre ben og en følelse av at bena ikke skal klare å bære henne. I tillegg til dette har K problemer med vannlating.

Dr. A ved sentralsykehuset Z skriver følgende om videre behandlingstilbud i epikrise av 31. mars 1998:

"I og med at det er påvist trange forhold i 3. skive ned mot 7 mm ved extensjon, foreligger det indikasjon for operasjon, men dette blir vanskeliggjort med inngrepet som er gjort nedenfor i og med at det her er tidligere utført laminectomi og … med pedikkelskruer.

Det eneste vi har å tilby pas. er eventuelt å gå inn å fjerne fixasjonsutstyret og samtidig gjøre en laminectomi tilsvarende 3. skivenivå.

Pas. søkes inn til operativ behandling med frilegging av 3. skivenivå med fjerning av fixasjonsmaterialet."

I vurdering gitt av dr. B ved X skriver han følgende i epikrisen datert 8 mai 1998:

"Jag talar om for K det osakra i att rekommendera ett nytt ingrepp. Upplever dock att K har det valdigt besvarligt. K har egentligen inte blivit så mycket hjalpt varken av den forsta dekomprimerande operationen eller den andra dar man gjorde en kombinerad dekompression och fusion."

Klageren anfører:

"Iflg. dr. A ved sentralsykehuset Z var det nødvendig med omg. (reparasjon) operasjon i min rygg. Jeg hadde store problemer med vannlating, og mistet følelsene i begge bena. Det ble antydet 2-3 mnd. ventetid. I brev fra sentralsykehuset Z i ettertid måtte jeg regne med minst 1 år. Så lenge kunne jeg ikke vente. Jeg kontaktet X i Y, og ble lovet snarlig operasjon etter nøye undersøkelse og smerteprøve. Vi er kjent med at regionsykehus X har avtale med samme sykehus i Sverige, og sender pasienter dit for operasjon uten omkostninger for pasienten. Det samme gjelder for andre fylker i Norge. Jeg er operert i Sverige og forventer å ha samme rettigheter som pasienter fra regionsykehus X selv om vi bor i nabokommune. Iflg. ryggbroen til Sverige, har vi fått bekreftet at det er avsatt midler til hjelp for operasjon i rygg."

Rikstrygdeverket anfører:

"Det forelå i dette tilfelle ingen henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Klageren har på eget initiativ kontaktet sykehus i utlandet. Som nevnt i retningslinjene over kan det ikke ytes bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet på grunn av manglende kapasitet (lang ventetid) ved sykehus her i landet. Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet fra folketrygden ikke er til stede.

Rikstrygdeverket finner ikke at de forhold som klageren har anført til støtte for klagen kan tillegges vekt i henhold til gjeldende regler."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Klageren har fått tilbud om operativ behandling ved Sentralsykehuset Z.

Nemnda finner at det finnes medisinsk kompetanse her i landet til å operere klageren. Følgelig er grunnvilkåret for å gi bidrag til behandling i utlandet ikke oppfylt jf. forskriftens § 2 første ledd første punktum. Manglende kapasitet (lang ventetid) ved norske sykehus gir ikke grunnlag for bidrag jf. § 2 første ledd annet punktum.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 23. oktober 1998 stadfestes

 

 

Oslo, 28. mai 1999