Vedtak

Sak 37-99/tø

SAMMENDRAG: 37-99. (Nervesystemet) Diagnose: Smerter i hode og nakke med utstrålende smerter i venstre arm. Det ble søkt om bidrag til operasjon ved klinikk i Sverige. Klageren (f. 1951) anførte at lidelsen var sterkt belastende og gikk ut over arbeidsførheten. Videre anførte K at norske leger ikke hadde klart å stille riktig diagnose og at K handlet på instruks fra det norske helsevesenet når K selv sørget for operasjon i utlandet. Rikstrygdeverket begrunnet sitt avslag med at norske leger ikke fant indikasjon for operasjon og at det ikke forelå henvisning fra norsk regionsykehus. Den 28. mai 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 10. juni 1998. Nemnda fant at klageren ikke fikk operasjon i Norge da norske leger ikke fant indikasjon for operasjon. Dette er ikke det samme som å mangle medisinsk kompetanse og hovedvilkåret for å gi bidrag er således ikke oppfylt, jf. forskriftens § 2 første ledd.

 

28. mai 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose: Smerter i hode og nakke med utstrålende smerter i venstre arm.

Pasientens status i dag:

K har fått den behandlingen som det søkes om bidrag til.

Det søkes om følgende behandling:

Operativ behandling med dekompresjon av plexus brachialis v.s ved X i Y, Sverige.

Saksgangen hittil er som følger:

Overlege A ved avdeling for Fys.med. og Rehab. på Regionsykehus Z beskriver sykehistorien på følgende måte i brev av 10. november 1997:

"Da pasienten var 10 år falt K 4 m ned fra et stillas, lett comotio, utskrevet etter 2 dager. Vært utsatt for trafikkulykke 14 år gammel. Pasienten var i oktober -85 innlagt Nevrologisk avd. grunnet cerviobrachialgi. K hadde da fra -78 hatt nakkesmerter og hodesmerter, mest venstre side. K hadde kliniske tegn på affeksjon av C8 roten og det ble gjort cervical myelografi med negativt funn, CT caput negativt funn, CEP normal, EEG normal, EMG fra alle avsnitt av venstre overeks. normalt funn, det ble ikke funnet operasjonsindikasjon.

Pasienten har i de senere år gått til poliklinisk kontroll hos dr. B. K har gått med halskrave, uten effekt. K ble henvist på Æ for systematisk fysikalsk behandling. Mye av K`s problem var bundet i muskulære spenninger og det ble anbefalt psykomotorisk behandling. K har gått til psykomotorisk behandling, kortvarig effekt. Pasienten har fra -92 vært til behandling ved Ø på Å sykehus og undersøkt av dr. C. Det ble ved rtg. cervicalcolumna vist progresjon av osteokondrose i 6. cervicalnivå og pasienten ble undersøkt av nevrolog. Da radioculopatien var beskjeden, ble operasjon ikke anbefalt. K fikk fysikalsk behandling ved fysioterapeut, kortvarig effekt. K har vært hos kiropraktor, kortvarig effekt. K ble henvist til psykolog som har hatt samtale med pasient og kone, siste gang 04.06.96."

Via W ble pasienten anbefalt å søke seg til X i Y (XY). Sykehuset i Sverige diagnostiserte lidelsen som et thoraxapertursyndrom. Den 19. mars 1998 ble K operert med dekrompresjon av plexus brachialis v.s.

Klageren anfører:

"Min sykdom ville på sikt uten tvil medført at jeg ville miste så mye av førligheten, og i tillegg fått så store smerter at jeg uten tvil ville blitt arbeidsufør. Det må derfor være riktig å si at den er sterkt belastende.

At det ikke er leger i Norge som på alle disse årene har kunnet stille riktig diagnose kan ikke belastes meg.

Jeg har tidligere vært lagt inn på regionsykehus Z for operasjon etter lange utredninger av overlege B. Han beordret også en innleggelse av meg ved Æ hvor jeg ble nøye vurdert som en del av forberedelsene til operasjonen som skulle skje ved nevrologisk kirurg på regionsykehus Z. Dr. B ville utvilsomt, dersom operasjonen var blitt utført, gjort en feil, men heldigvis, kan jeg si i dag, ble operasjonen stanset om morgenen operasjonsdagen.

Lange utredninger på Ø ved Å sykehus og treningsopplegg med deres fysioterapeuter burde også ha gitt norske leger indikasjoner på at den diagnosen som de holdt på var feil. Men nei, det er ingen som har sett at diagnosen var feil før jeg tok kontakt med W, og da hadde jeg fått klar beskjed om å kontakte svensk klinikk selv.

Reglene som dere referer til i avslaget er det ingen som har fortalt meg om. Jeg mener å ha handlet etter instruks fra norsk helsevesen når en overlege ved nevrokirurgen på regionsykehus Z forteller meg at de ikke vil gjøre noe for meg, jeg måtte selv sørge for operasjon i Sverige.

Nevrokirurg, overlege D ved regionsykehus Z sa helt klart fra til meg at de i Norge ikke ville eller kunne utføre operasjonen på meg. Hun anbefalte meg selv å ta kontakt på med klinikk i Sverige da disse har større erfaring og kompetanse på slike operasjoner. (Jeg ville selv til Spania da jeg hadde fått tak i flere gode referanser der.)"

Videre skriver klageren:

"Jeg anker herved ovennevnte vedtak da jeg mener at avslaget er gjort på feil grunnlag."…"Klausulen om krav til henvisning ville jeg selvfølgelig ha fulgt dersom dette var blitt opplyst til meg. Samtalen med dr. D burde være god nok dokumentasjon på at jeg gjorde alt som var i min makt for å få operasjon/behandling i Norge før jeg søkte hjelp i utlandet."

I legeerklæring gitt av bydelslege E, …, heter det som følger:

"Postop. ukomplisert forløp. I dag rapporterer K svært tilfredsstillende resultat og at utstrålende smerter og nedsatt følelse i v. arm nesten er fullstendig borte. Noe muskulære smerter gjenstår, men det er ingen tvil om at resultatet har vært svært vellykket og K er naturlig nok svært fornøyd.

Pas. har vært maksimalt utredet ved det ordinære norske helsevesenet uten effektiv hjelp. Det er så ved utenlandsk privat sykehus stillet en annen diagnose og gitt behandling i samsvar med dette (operasjon) som har vært meget effektiv.

Jeg anbefaler at K får sine utgifter som dokumentert refundert."

Utgiftene til behandlingen beløper seg til NOK 55 279.-

Rikstrygdeverket anfører:

"Det er innhentet uttalelse fra Nevrokirurgisk avdeling, regionsykehus Z. I brev av 25. september 1998 har sykehuset ved overlege D, blant annet anført:

"Som det fremgår fikk pasienten ikke tilbud om kirurgisk behandling her fordi de supplerende undersøkelser som ble foretatt (rtg.Cervical columna, MR og cervical myelografi) ikke ga holdepunkter for at en operasjon skulle bedre Ks tilstand. K ble derfor overført herfra til Fysikalsk medisinsk avdeling, her til konservativ behandling."

I følge retningslinjene over kan det ikke ytes bidrag til sykebehandling i utlandet dersom det finnes kompetanse i til å utføre behandlingen her i landet. Behandlingen skal vurderes i forhold til representativ norsk medisin, på grunnlag av aktuelle behandlingsopplegg og indikasjonsstilling. Som nevnt over fant Regionsykehus Z (norsk regionsykehus) ikke indikasjon for operasjon.

Det forelå i dette tilfellet heller ingen henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Klageren har på eget initiativ, via kjente ved W, kontaktet sykehus i utlandet. Rikstrygdeverket fant derfor ikke at de forhold som klageren har anført til støtte for klagen kan tillegges vekt i henhold til gjeldende regler."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Hovedvilkåret som må være oppfylt for at bidrag skal kunne ytes er at behandling ikke kan gis her på grunn av manglende medisinsk kompetanse i Norge. Årsaken til at klageren ikke ble operert i Norge var ikke mangel på kompetanse, men manglende indikasjon for operasjon. Vilkåret er følgelig ikke oppfylt. Forøvrig konstaterer nemnda at det her foreligger faglig uenighet mellom norske og utenlandske sykehus om sykdommens karakter og behandling. Nemnda kan i henhold til forskriften ikke behandle slik faglig uenighet i tilfeller som dette.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 10. juni 1998 stadfestes

 

 

Oslo, 28. mai 1999