Vedtak

Sak 45-99/esk

SAMMENDRAG: 45-99. (Muskel-skjelettsystemet og bindevev) Diagnose: Spondylolisthese grad I til III (virvelforskyvning). Det ble søkt om bidrag til operasjon i Sverige. Klageren anførte at det ikke var mulig å få behandlingen forsvarlig utført i Norge på grunn av manglende kompetanse. Videre anførte klageren at årsaken til at K ble operert i Sverige ikke var lang ventetid i Norge slik som Rikstrygdeverket la til grunn for sitt vedtak. Rikstrygdeverket begrunnet sitt vedtak med at det ikke forelå noen henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område og at klageren har fått tilbud om behandling i Norge. Den 28. mai 1999 stadfestet nemna Rikstrygdeverkets vedtak av 29. oktober 1999. Nemnda la til grunn at man har et behandlingstilbud for denne type ryggplager i Norge og at klageren hadde fått tilbud om behandling ved norsk sykehus. Hovedvilkåret for å yte bidrag jf. forskriftens § 2 første ledd er således ikke oppfylt.

 

28. mai 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Spondylolisthese grad I til III (virvelforskyvning).

Pasientens status i dag:

K har fått den behandling det søkes bidrag til dekning av.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Operasjon med mikrokirurgi.

Saksgangen hittil er som følger:

K søkte om bidrag 28. august 1998.

Sitat fra brev av … fra dr. A:

"K var innlagt i nevrokirurgisk avdeling ved Regionsykehus X februar -98 til utredning i det K har hatt en kjent spondylolisthese L5/S1 over lengre tid og har vært ryggplaget siden ungdommen. Siden april -97 utstrålinger til beina og mer intensive ryggsmerter som ledet til innleggelsen i det K også følte kraftsvikt i venstre ankel og noe endret sensibilitet. Ved nevrokirurgisk avdeling fant man ingen holdepunkter for nevrogen affeksjon, men de kontinuerlige ryggsmerter som man mente skyldtes spondylolisthesen. Undertegnede ble kontaktet og uten at det foreligger noen hasteindikasjon for kirurgi er vi av den oppfatning at man bør prøve konservativ behandling i form av stabiliserende øvelser og korsett før man vurderer operativ behandling. Dette oppsettet ble instituert hvoretter K kom til kontroll hos meg i juni -98. K har da spondylolisthesen som jeg bedømmer til grad I-III. Ingen rotfenomener. K har forsøkt å komme i gang med stabiliserende øvelser, men dette har blitt noe mer sporadisk. Korsett lite eller ingen effekt. Jeg var av den oppfatning at man nok burde tilby operasjon i form av fusjonering av det spondylolytiske segment, men at man ikke kunne utelukke at et mer strukturert treningsopplegg ville kunne hjelpe K. Vi diskuterte fram og tilbake disse forskjellige mulighetene og selv ønsket K henvisning til Y for slik rehabilitering. Jeg sendte derfor en henvisning til om et slikt opphold. K hadde også tilbud om å bli satt på venteliste til operasjon for fusjonsoperasjon om K ønsket dette. Vi snakket mye om forskjellige steder og måter å operere på og K ønsket å avvente avgjørelsen litt, spesielt fordi at K også var satt i kontakt med omreisende spesialist fra Z.

Noen få dager etter poliklinisk konsultasjon kontaktet K meg og ønsket da at jeg søkte K til Sophies Mindes ortopediske hospital, i det K hadde vært i kontakt med disse og fått opplyst at de hadde ganske kort ventetid for operasjon. Jeg søkte K derfor til Sophies Mindes(REGIONSYKEHUS Æ) den 16.6., og fikk svar fra REGIONSYKEHUS Æ ved overlege B datert 7.7.98 at han mente at spondylolistheseproblematikken og indikasjonen var grei nok, men han så ingen grunn til at pasienten skulle behandles ved REGIONSYKEHUS Æ, spesielt med tanke på de betydelige lange ventelistene de har for slik form for kirurgi. Dette ble K underrettet om skriftlig i brev pr 5.8.98. med tilbud om at K kunne bli operert i X dersom K ønsket dette. Noen dager senere ringte K å konfererte med meg omkring en operasjon hvor vi også diskuterte prognose og operasjonsmetoder og rehabilitering.

Det spørres om det er grunnlag for å henvise denne pasienten fra Regionsykehus X til Z. I Z benytter man fusjonsmetode med intercorporal beingrafting og internt fiksasjonsaggregat. I tillegg gjør man i noen grad forsøk på reposisjon av glidningen.

I X benyttes posterolateral/intertransversell grafting og internt fiksasjonsaggregat. I noen tilfeller gjøres reposisjon av virvelen i andre tilfeller fusjonerer man in situ.

Det finnes intet belegg i litteraturen for at den ene måten er bedre enn den andre måten med tanke på å få klinisk gode resultater. …

………

Jeg kan ikke se det er noen grunn til at Regionsykehus X skal henvise denne pasienten til Z, forutsatt at ikke tempoplanen er grunn………."

Sitat fra brev av … fra dr. C, spesialist i alm. med.:

"Overnevnte har i flere år hatt lave ryggsmerter. Fikk påvist på røntgen en glidning av lendevirvel 5 overfor første korsvirvel. Dette er en medfødt feil. I de senere år har K fått økende plager med ryggen, og glidningen har økt på ved røntgen. Følgene av dette har medført økende smerte, og K har også begynt å å fått lammelse av blæra.

………….

…………….

K har selv tatt kontakt med Z i Sverige, som har en annen operasjonsteknikk, og vurdert sjansene til svært gode for vellykket resultat. K ble operert der i september -98, og har i ettertid hatt 4 måneders sengeleie. Er nå kommet opp av senga, har gått med gåstol, og skal nå begynne med gradvis opptrening hos fysioterapeut. Resultatet har til nå vært vellykket.

………."

Klageren anfører:

Sitat fra brev av … fra klagers prosessfullmektig:

"For det første er det uriktig lagt til grunn at det for K`s rygglidelse var kompetanse til å få behandlingen forsvarlig utført i Norge.

…..

Ved Regionsykehus X oppfattet imidlertid K at det ikke var tale om noen rutinepreget operasjon for dette sykehuset………

K rettet derfor en henvendelse til spesialist i nevrokirurgi ved Z….

Etter undersøkelse der var det klart at operasjon var eneste mulige løsning på ryggproblemene. K fikk tilbud om operasjon i september 97. Det ble oppgitt at der var 52 operasjoner i året. Likevel ble operasjonen ikke karakterisert som rutinepreget. Prognosen for helbredelse var 80 %. Risikoen for lammelser var minimal. Dette skyldtes en annen og sikrere teknikk enn tilfellet ville vært hjemme i Norge; mikrokirurgisk teknikk.

………….

……………..

Dette leder over i den neste feilen ved Rikstrygdeverkets begrunnelse. Det er åpenbart uriktig når Rikstrygdeverket legger til grunn at K søkte annet behandlingsalternativ "på grunn av lang ventetid".

Det som begrunnet avgjørelsen om operasjon i Sverige var nettopp de medisinske råd som ble gitt, både ved Regionsykehus X og Z og som det er redegjort for, jf. over. Mens man i Norge ikke hadde tilstrekkelig kompetanse for forsvarlig utførelse av operasjonen, hadde man slik i Sverige.

…….

…………

På bakgrunn som nevnt er det rom for å tilstå bidrag innenfor folketrygdlovens § 5-22 med tilhørende forskrifter. Det er sikker rett at når vilkårene for bidrag først er til stede så skal bidrag også innrømmes, selv om det er en "kan-regel".

…………."

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev av 13. april 1999:

"Det forelå ut fra det som er nevnt over ingen henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Klageren har på eget initiativ kontaktet sykehus i utlandet. K hadde fått tilbud om behandling her i landet. Som nevnt i retningslinjene kan det ikke ytes bidrag dersom behandlingen kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode. Dette gjelder selv om pasienten ønsker behandling utført ved utenlandsk institusjon etter en metode som ikke er tatt i bruk i Norge. Rikstrygdeverket fant at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke er til stede.

Rikstrygdeverket finner ikke at de forhold som klageren har anført til støtte for klagen kan tillegges vekt i henhold til gjeldende regler."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må vRegionsykehus Ære oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må vRegionsykehus Ære oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Behandling for denne type ryggplager kan gis i Norge. Uttalelsen fra overlege A ved Regionsykehus X sier klart at pasienten kunne vært behandlet der om K hadde ønsket det. Hovedvilkåret for bidrag er derfor ikke oppfylt. Det forhold at det er etablert et annet tilbud i utlandet med bruk av annen kirurgisk teknikk kan i dette tilfelle ikke tillegges betydning.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 29. oktober 1998 stadfestes.

 

 

Oslo, 28. mai 1999