Vedtak

Sak 46-99/tø

SAMMENDRAG: 46-99. (Muskel-skjelettsystemet og bindevev) Diagnose: Reumatoid arthrit (rygg/bekken lidelse). Det ble søkt om bidrag til operasjon ved klinikk i Sverige. Klageren (f. 1968) anførte at ingen her i landet ville foreta et operativt inngrep for å hjelpe K. Rikstrygdeverket begrunnet sitt avslag med at det ikke forelå henvisning fra regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Den 28. mai 1999 stadfestet klagenemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 16. februar 1999. Nemnda fant at man har kompetanse i Norge til å foreta den aktuelle operasjonen. Det faktum at norske sykehus ikke finner indikasjon for operasjon vil ikke si at det mangler kompetanse i Norge. Hovedvilkåret for å kunne yte bidrag er således ikke oppfylt jf. forskriftens § 2 første ledd.

 

28. mai 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Reumatoid arthrit (rygg/bekken lidelse).

Pasientens status i dag:

Pasienten har ikke fått den behandlingen som det søkes om bidrag for.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Operativ behandling av iliosacralleddene ved X, Sverige.

 

 

Saksgangen hittil er som følger:

Dr. A gjengir saksgangen på følgende måte i en spesialisterklæring avgitt …:

"Begynnende arthralgier fra ekstremitetsledd etter annet svangerskap i 89. Gradvis også plaget fra korsrygg/bekkenregionen med stråling til hofter og lyske som forverret seg og etterhvert dominerte sykdomsbildet. Førstegangs innleggelse i revmatologisk avdeling i oktober/november 91. K oppviste da en seronegativ RA med særlig utpreget iliosacralleddsproblematikk spesielt venstre side. Der forelå det dessuten en luxasjonstendens med forover rotasjon av venstre ilium. Røntgenbilder av bekken m/hofter og iliosacralledd viste negative funn, senere kontrollbilder det samme. Den 25.11.96 fikk K tatt skjelett shintegrafi som viste symetrisk lett øket aktivitet i begge i.s. ledd.

I anledning Ks luxasjonstendens i i.s. ledd spesielt venstre side , ble K viderehenvist ortopedisk avdeling, sentralsykehuset Y (Overlege B). Operativ intervensjon ble avslått. I de senere år har K vært varierende dårlig, til dels meget dårlig og avhengig av krykker og ved anledninger vært sengeliggende. K hadde ny innleggelse i revmatologisk avdeling i november 92 og november 96. K hadde også en vurdering ved revmatologisk poliklinikk (Z, Æ) den 28.5.97 uten at det ved denne vurdering ble tatt noen stilling til Ks iliosacralleddsproblematikk."

Klageren har på eget initiativ ved dr. A, Ø sykehus, kontaktet X, Sverige.

Klageren anfører:

"Dr. A v/Ø har sendt meg til andre sykehus i Norge. Bl. Annet Å sykehus og W sykehuset i Oslo.

Ingen av dem eller andre her i landet vil ta den operasjonen.

Jeg hadde time hos Dr. C 15. februar i år og han ville hjelpe meg med operasjon. Dr. A v/Ø har ordnet det slik at jeg hadde muligheten til å få time hos Dr. C.

Jeg har snakket med fylkeshelseetaten ang. dette og dette med at dere avventer min bilsøknad til de ser om jeg vil bli bedre med ryggoperasjonen. Samtidig vil dere ikke hjelpe meg, slik at jeg får operert.

Jeg skulle sende begge disse avslagene + epikrise fra dr. C til Fylkeshelsesjefen v/ D."

Rikstrygdeverket anfører:

"Det forelå i dette tilfellet ingen henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Klageren har på eget initiativ, ved dr. A, Ø sykehus, kontaktet sykehus i utlandet. Rikstrygdeverket finner at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke er tilstede."

 

 

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Første vilkår som må være oppfylt for at bidrag skal kunne gis er at det mangler medisinsk kompetanse i Norge til å behandle pasienten. Det faktum at norske sykehus ikke finner indikasjon for operasjon vil ikke si at det mangler kompetanse i Norge. Klageren anfører at fagmiljøene i Norge som K har hatt kontakt med, ikke vil bruke eller anbefale den behandling K har bedt om. Ulike faglige synspunkter med hensyn til valg av behandlingsmåte gir i seg selv ikke grunnlag for bidrag til behandling i utlandet. Følgelig er hovedvilkåret for å kunne gi bidrag ikke oppfylt.

Klageren søkte forøvrig på eget initiativ behandling i utlandet. Det foreligger ingen uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område. Følgelig er heller ikke dette vilkåret oppfylt.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 16. februar 1999 stadfestes

 

 

Oslo, 28. mai 1999