Vedtak

Sak 40-99/tø

SAMMENDRAG: 40-99. (Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser) Diagnose: Anorexia nevrosa (tvangslidelser og depresjoner.) Det ble søkt om behandlingsopphold ved sykehus i Sverige. Klageren (f. 1960) anførte blant annet at det dreier seg om behandling som ikke utføres i Norge på grunn av manglende kompetanse i Norge. Videre anførte K at K ble henvist av norsk sykehus med generelt høy kompetanse på psykiske lidelser. Rikstrygdeverket begrunnet sitt avslag med at det ikke gis bidrag til behandling i utlandet på grunn av manglende kapasitet ved norske sykehus. Den 17. juni 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 4. juli 1997. Nemnda begrunnet sitt vedtak med at man har kompetanse i Norge på det aktuelle felt og viste til uttalelse i saken gitt av et regionsykehus. Hovedvilkåret i forskriftens § 2 første ledd var således ikke oppfylt. Nemnda sa videre at det følger av merknadene til forskriften at manglende behandlingstilbud ikke gir rett til behandling i utlandet.

 

17. juni 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Anorexia nevrosa (tvangslidelser og depresjoner).

Pasientens status i dag:

K har ikke fått den behandlingen som det søkes om bidrag for.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Behandlingsopphold ved X i Y, Sverige.

Saksgangen hittil er som følger:

Diagnosen anorexia nevrosa ble første gang stillet i februar 1986. Behandlingen de første årene bestod i samtaleterapi hos psykolog og ernæringsfysiolog. Klageren var innlagt ved Regionsykehus Z psykiatriske klinikk fra 11. januar til 14. mai 1993 og har blitt behandlet poliklinisk i tidsrommet 24.mai 1993 til 6. mai 1994. Klageren har videre vært innlagt på Æ til et forvernsopphold i tidsrommet 28 til 31. mai 1996 og hovedopphold fra 1. august 1996 til 15. januar 1997. Behandlingen ved Æ er primært gruppebasert med vekt på faste rammer omkring måltider, kostliste, regulering av fysisk trening, forsøksvis nedtrapping av tvangsritualer og kognitiv registrering av tanker og følelser knyttet til matsituasjoner. I tillegg fikk klageren ukentlig individualterapi med psykolog. Avsnittsoverlege A ved Æ søkte i brev av 13. januar 1997 klageren til videre behandling ved sektion for anorexi/bulemi, psykiatriska kliniken ved X i y. Avdelingsoverlege B ved psykiatrisk klinikk, Regionsykehus Z har ved en påtegning på brevet fra Æ anbefalt behandlingen i Sverige under forutsetning av at Rikstrygdeverket godkjenner behandlingen.

I februar/mars 1998 søkte klageren seg inn på Æ igjen, men fikk ikke plass.

Ved brev av … ba Sosial- og helsedepartementet Statens Helstetilsyn om en uttalelse i saken. Helsetilsynet ba på sin side Regionsykehus Z om uttalelse. Denne ble avgitt 3. februar 1999 og ble oversendt klagenemnda 4. juni 1999. Uttalelsen er sitert under etterfølgende forhold.

Klageren anfører:

"1. Det dreier seg om behandling som ikke kan utføres i Norge. Den aktuelle avdeling

er en spesialavdeling med langt høyere kompetanse enn man kan tilby i Norge og man bruker også betydelig mer personalressurser enn i Norge. Kravet til behandlingsopplegg som ikke utføres i Norge er således oppfylt.

1. Det skal foreligge livstruende eller sterkt belastende tilstand. Det er ingen tvil om at dette kravet er oppfylt. At tilstanden er sterkt belastende bør fremgå av aktuelle søknad. Samtidig vet man at spiseforstyrrelser kombinert med depresjon har en mortalitet som er like stor som enkelte kreftformer.

1. Henvisningen kommer fra Æ som har generelt høy kompetanse innen psykiatrisk beh. og har også et strukturert gruppebasert behandlingsopplegg for pas. med spiseforstyrrelser. Såvidt meg bekjent finnes ikke sykehus med landsfunksjon når det gjelder den problemstillingen som det her er snakk om. Søknaden er dessuten sendt gjennom psykiatrisk klinikk Regionsykehus Z s. h. hvor jeg også har vært innlagt i 1993. Kravet til henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsdekkende funksjon mener jeg er oppfylt.

4. Det søkes om behandlingsopphold i Y, ikke på grunn av manglende behandlingskapasitet, men på grunn av at det dreier seg om en beh. som ikke er mulig å få i Norge."

Klageren kan videre anføre uttalelse gitt 7. november 1997 av avsnittsoverlege A ved Æ:

"…Etter vår vurdering er K for dårlig til å kunne nyttiggjøre seg vårt behandlingsopplegg for anorexi. Vi mener at K trenger behandling på et høyere kompetansenivå enn vi kan tilby K. Det går spesielt på personalressurser til å følge K under og etter måltider for å møte de sterke psykiske reaksjonene som vil komme når K ikke får følge sine trenings- og toalettritualer. K trenger også lengre tidsrammer for hospitalisering enn vi kan tilby K.

Dette var bakgrunnen for at vi søkte K innlagt ved X i Y, seksjon anorexi/bulemi. Jeg kjenner til at K har fått avslag på garantisøknad. Dette avslaget er angivelig anket til sosialdepartementet. Jeg vil sterkt støtte denne anken i det behandling ved et spesialsykehus for anorexi/bulemi anses avgjørende for at K kan hjelpes med sin livstruende anorexi."

Klageren kan også anføre søknad om plass ved X i Y skrevet … der det i hovedsak blir anført det samme som i brevet datert 7. november 1997 som er sitert i avsnittet ovenfor. På søknaden har avdelingsoverlege B ved psykiatrisk klinikk på Regionsykehus Z gitt følgende påtegning 5. mai 1997 i tillegg til stempel og signatur:"anbefales under forutsetning av at rtv godkjenner."

At Regionsykehus Z anbefaler søknaden går også frem av deres brev av 6. mai 1997 til Ø Trygdekontor der det heter:"Avdelingsoverlege B ved Psykiatrisk klinikk, Regionsykehus Z har anbefalt søknaden og gitt den sin påtegning."

Rikstrygdeverket anfører:

"I brev av 13. januar 1997 fra Æ til X i Y er det blant annet anført:

"Vi kjenner til at X i Y har et behandlingstilbud for anorexi/bulimi med langt mer kompetanse og ressurser enn vi har mulighet for å tilby. Det går spesielt på personalressurser til å følge K under og etter måltider, for å ta de sterke psykiske reaksjonene som vil komme hvis K ikke får følge sine trenings/ og toalettritualer. K trenger lengre tidsrammer for hospitalisering enn vi kan tilby K.

K er en ressursperson, med fine menneskelige kvaliteter og store muligheter for et rikere og mer meningsfylt liv. K er sterkt motivert for videre behandling, og vi mener det bør satses ressurser utomlands siden vi ikke har et bedre utbygd anorexibehandling her i Norge. Hvis K ikke får kvalifisert viderebehandling, er det stor fare for kronofisering eller suicid."

Som nevnt i retningslinjene kan det ikke bevilges bidrag på grunn av manglende kapasitet ved sykehus her i landet. Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å bevilge bidrag til sykebehandling i utlandet ikke var til stede."

Etterfølgende forhold:

Avdelingsoverlege B ved psykiatrisk klinikk, Regionsykehus Z, har gitt følgende uttalelse datert 3. februar 1999:

"1. Tilbudet til denne pasientkategori ved Psykiatrisk Klinikk er for tiden poliklinisk. Pasienter som ønskes innlagt, har vi ikke mulighet til å ta imot. Vi ønsker å komme igang med og har kompetanseutviklet en del av vårt personale innen feltet spiseforstyrrelser. For tiden er det ansettelsesstopp og vi har ikke kunnet ansette tilstrekkelig antall leger og annet personale for å klare dette. Vi har klare planer for hva som skal til for at vi kan legge til rette et forsvarlig tilbud. Vi om midler til å utvikle tilbud til alvorlig syke anorexi og bulemi pasienter sammen med Endokrinologisk Seksjon ved Medisinsk Avdeling og Barne og Ungdomspsykiatrisk avdeling. Denne pasient ville vært aktuell for dette. I øyeblikket har vi ikke mulighet for å ta inn slike pasienter.

1. Denne pasienten er vel kjent ved psykiatrisk klinikk siden 1990. K har vært innlagt 11/1-93 til 14/5-93 og Poliklinisk har K vært behandlet i tiden 24/5-93 til 6/5-94. Det ble gjort liten fremgang terapeutisk i denne perioden.

1. Med vårt kjennskap til denne pasient, og den vurdering Æ gjør med sin kompetanse og kjennskap til feltet i Norge, støttet og støtter vi avgjørelsen om at K får et behandlingstilbud i utlandet, da det ikke er tilgjengelig her i landet. Vi har nylig erfaring for å forsøke å behandle en pasient i samme alder med samme lidelse. Resultatet var ikke faglig tilfredsstillende. Ikke minst sett i forhold til den økonomiske tilleggsbelastning dette representerte.

1. Vi har for tiden ikke et faglig godt nok tilbud til denne pasientkategori ved Psykiatrisk klinikk, Regionsykehus Z. Vi beklager dette sterkt, da det i miljøet ved Regionsykehus Z finns betydelig kompetanse innen feltet. Dette er bakgrunn for søknad om å få midler og stillinger til å utvikle landsfunksjon for denne pasientkategori."

Vedlagt uttalelsen ligger brev av … fra Overlege C ved psykiatrisk klinikk, Regionsykehus Z:

"Etter samråd med avd. overlege i Psykiatrisk klinikk kan opplyses at man herfra kan støtte slik garanti da man på nåværende har begrenset kapasitet for behandling av denne pasienttype med slik kompleks symptomatologi."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

For at bidrag skal kunne gis må det mangle medisinsk kompetanse i Norge til å behandle pasienten. Regionsykehus Z uttaler at de har betydelig kompetanse på området. Overlege C ved psykiatrisk klinikk, Regionsykehus Z uttaler imidlertid at man nå har begrenset kapasitet for behandling av denne pasienttype med slik kompleks symptomatologi. Det følger av departementets merknader til forskriftens § 2 at manglende behandlingstilbud ikke gir rett til behandling i utlandet. Dette gjelder også dersom behandlingstilbudet er opphørt av budsjettmessige grunner. I slike tilfeller er det fylkeskommunens ansvar å finansiere kjøp av helsetjenester i utlandet. Følgelig er hovedvilkåret for å gi bidrag etter forskriften ikke oppfylt.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 4. juli 1997 stadfestes

 

 

Oslo, 17. juni 1999