Vedtak

Sak 43-99/esk

SAMMENDRAG: 43-99. (Svulster) Diagnose: Cancer cervicis uteri (kreft i livmorhalsen). Det ble søkt om støtte til behandling ved sykehus i Tyskland. Klageren anførte at Rikstrygdeverket tok stilling til saken før det var mulig fra klagerens side å legge frem en faglig vurdering. Videre anførte at det er urimelig å kategorisere behandlingen i Tyskland som eksperimentell når den er påtenkt oppstartet i Norge og de i 15 år har benyttet denne i Tyskland. Rikstrygdeverket begrunnet sitt avslag med at det i dette tilfellet ikke forelå henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Den 17. juni 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 4. desember 1998. Nemnda la til grunn at Regionsykehus Ået har et behandlingstilbud til denne gruppe pasienter. Det finnes da medisinsk kompetanse i landet og hovedvilkåret for å yte bidrag er følgelig ikke oppfylt jf. forskriftens § 2 første ledd. Behandlingen i Tyskland er å anse som eksperimentell og nemnda fant ikke at klagerens tilstand var sjelden og/eller spesiell.

 

17. juni 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Cancer cervicis uteri (kreft i livmorhalsen) med tilbakefall

Pasientens status i dag:

K begynte den behandling det søkes om bidrag for og døde 21. januar 1999.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Lokal cellegiftbehandling ved X i Y i Tyskland (ifgl. søknad fra klager)

Saksgangen hittil er som følger:

Sitat fra søknadsbrev av …:

"K fekk stilt kreftdiagnosen første gong ved juletider1995. Etter strålebehandling på Regionsykehus Å, såg det ut til å gå bra, men etter omlag eitt år (mai-97), gjekk K til doktor på grunn av smerter i ryggen, og kom til behandling for tilbakefall ved Regionsykehus Å frå okt. 97 til april -98.

Etter ein kontroll på sentralsykehuset i Z i juli vart det teke CT. Her kunne dei slå fast at det såg fint ut, og at ingen ting tyda på at der var aktiv kreft igjen.

Men ettersom smertene framleis var plagsomt store, vart det rekvirert innleggjing på Regionsykehus Å i august -98. Etter nokre dagar på sjukehuset utan at noke særleg vart gjort, kom det fram, under ein legevisitt, at her var framleis kreft, og at Regionsykehus Å ikkje hadde anna å tilby enn smertebehandling"

Pasienten ble i september og oktober 1998 behandlet ved X i Tyskland.

Sitat fra udatert brev fra u.o.lege A ved Regionsykehus Å, mottatt Æ trygdekontor:

"K ble i januar 96 behandlet for cancer cervicis uteri stadium II B med utvendig og innvendig strålebehandling. Dette ga tilfredsstillende effekt mot svulstsykdommen, K kom så tilbake i september -97, og det ble funnet tilbakefall av sykdommen i lymfeknuter langs aorta på venstre side. Dette området lå svært nær det tidligere bestrålte området, og det ble derfor gitt cellegiftbehandling med Cisplatin/5-FU/Rescuvolin. Dette ble gitt i oktober 97 til mars 98. Det ble deretter vurdert om tilbakefallsområdet kunne fjernes med operasjon. Dette ble frarådet p.g.a. lokalisasjonen. Det ble gitt strålebehandling mot området langs aorta i tiden mars - april 98. K kom så hit i august 98, og det ble ved CT-u.s. funnet et nytt tilbakefall av sykdommen, denne gang langs musculus ilio psoas på venstre side.

Pasienten har ulike plager av sin sykdom, bl.a. smerter samt utslukket funksjon i venstre nyre. K ble orientert om at det ikke er ytterligere behandling som kan tilbys hos oss for Ks tilstand nå. Det er forståelig at K ønsker å oppsøke sykehus i utlandet som kan tilby K behandling."

Sitat fra brev av … fra ass.lege A ved Regionsykehus Å:

"Pasientens ektefelle har opplyst at pasienten døde 21.01.99. Våre nyeste opplysninger stammer fra desember -98. Det ble sammenlignet MR-bilder og CT-bilder tatt ved Sentralsykehuset Ø i Å. Virvelcorpus L4 var gjennomsatt av metastaser, også affeksjon av virvelcorpus L3 og L5. Store paraaortale metastaser foran virvlene. K fikk strålebehandling mot det aktuelle området. Tilbakeført til Sentralsykehuset Ø. Sammenholdt med CT-undersøkelsen fra juli -98 forelå en progresjon av sykdommen. Det var i juli ingen tumormanifestasjoner i virvelcorpora, og ei heller forstørrede lymfeknuter paraaortalt."

Klageren anfører:

Sitat fra klagebrev av …:

"Saka gjeld økonomisk godtgjersle for behandling i utlandet for K (…). Utgangspunktet er at premissane ligg til grunn for dette med unnatak for anbefaling frå Regionsykehus Å og i kva grad dette er eksperimentell behandling.

Som det kjem fram av søknaden til Rikstrygdeverket 18/11, har det vore vanskeleg å hente inn fagleg vurdering/tilråding frå Regionsykehus Å v/A, då ho ville kome med dette i etterkant av behandlinga i Tyskland. Etter telefonsamtale med henne (…) kunne ho avkrefte kontakt med Rikstrygdeverket i høve denne saka.

Eg ser det såleis slik at Rikstrygdeverket har teke standpunkt i saka før dei har henta inn/vore mogeleg for oss å leggje fram ei fagleg vurdering.

Dessutan tykkjer eg det er vanskelig å forstå at Regionsykehus Å ikkje straks kan tilrå ei behandlingsform som dei sjølve driv med oppdatering på, for å praktisere i Noreg. Det er såleis naturleg å kalle dette for eksperimentell behandling fordi det er nytt for oss, men når denne metoden har vore nytta i over 15 år i Tyskland, verkar det urimeleg å kalle det for eksperimentering. Det er ein vanleg praksis som vert nytta på X. Av og til verkar det godt. i andra høve mindre. - Og skal vi dømme etter resultat av behandlinga, må eg seie at K si behandling på regionsykehus Å vinteren 97/98 ikkje verkar det spor mindre eksperimentell enn det som vart gjort i Tyskland i september og i oktober -98. regionsykehus Å burde heller orientert oss om andre tilbod, enn å gje nyttelaus behandling. Eg trur K kunne hatt fordel av å kome til Tyskland tidlegare.

Eg kan ikkje leggje fram nokon statistikk frå dette sjukehuset, men vi har erfart at til X kjem mange nordmenn som det ikkje er behandling for i Noreg. Dei kjem heim med eit nytt håp. Menge får eit betre liv, og nokre vert friske.

……

Min draum er at regionsykehus Å kunne vere so pass audmjuke at dei kunne godta at andre kan vere komne lenger på ymse felt. Dei kunne såleis anbefale/sende vidare vanskelige tilfelle (som K) til sjukehus med betre kompetanse i staden for å gje ei behandling (frå okt. -97 til april -98) som ikkje nytta.

Dei kunne gjerne seie i same andedrag at alle utgifter i utlandet må gå av eigen lomme. Greitt det, dersom det er slik reglane er. Då veit vi i alle fall premissane og kan ta eit valg. I staden for å orientere oss, let dei oss tru at dei har det beste alternativet, og let oss tru at det ser bra ut også etter behandlinga."

Rikstrygdeverket anfører:

"Det forelå i dette tilfelle ingen henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Klageren har på egen hånd kontaktet sykehus i utlandet.

Regionsykehus Å har i forbindelse med en lignende sak opplyst at behandlingen som utføres i Tyskland fremdeles anses som utprøvende/eksperimentell. Rikstrygdeverket fant ut fra dette at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke er til stede."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Dette dreier seg om et behandlingsprinsipp som nemnda har vurdert tidligere, se f.eks. sakene 2-99 og 9-99. Nemnda legger til grunn at Regionsykehus Å har et behandlingstilbud til denne gruppen pasienter. Det finnes da medisinsk kompetanse i landet, jf. forskriftens § 2 første ledd, og grunnvilkåret er derfor ikke oppfylt.

Kreft i livmorhalsen er ikke, etter nemndas oppfatning, en sjelden sykdom. Heller ikke kan det sees noe spesielt ved sykdommens forløp. Behandlingen pasienten har fått ved X i Y, Tyskland er å regne for eksperimentell/utprøvende. Behandlingen kan derfor ikke kalles anerkjent og allment akseptert. Regelen om at det unntaksvis kan ytes bidrag til eksperimentell/utprøvende behandling hvis pasientens sykdomstilstand er sjelden og/eller spesiell, jf. forskriftens § 4 annet ledd, er ikke aktuell.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 4. desember 1998 stadfestes.

 

 

Oslo, 17. juni 1999