Vedtak

Sak 44-99/esk

SAMMENDRAG: 44-99. (Muskel-skjelettsystemet og bindevev) Diagnose: Dorsalgia (ryggsmerter). Det ble søkt om bidrag til operasjon i Sverige. Klageren anførte at norske leger ikke hadde klart å få K frisk til tross for å ha forsøkt i mange år. At klageren ikke har slik henvisning som kreves skyldes at K ikke var informert om dette. Rikstrygdeverket begrunnet sitt avslag med at det i dette tilfellet ikke forelå henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Den 17. juni 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 8. januar 1999. Nemnda fant at den aktuelle operasjonen som ble utført i Sverige kunne ha vært utført i Norge. Det at norske leger ikke fant indikasjon for operasjon vil ikke si det samme som at tilbudet ikke kan gis her til lands. Vilkåret om at behandling i Norge ikke kan gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse, jf. forskriftens § 2 første ledd, er ikke oppfylt. Det forelå heller ingen uttalelse som oppfyller vilkåret i § 2 tredje ledd.

 

17. juni 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

 

Diagnose:

Dorsalgia (ryggsmerter)

Pasientens status i dag:

K har fått den behandling det søkes bidrag til dekning av.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Operasjon i ryggen ved X i Y, Sverige.

Saksgangen hittil er som følger:

Sitat fra journal ved overlege A, Z, …:

"Pas. hadde en langvarig sykehistorie med smerter i ryggen, lang sykmeldingsperiode og med en viss utstråling til begge bena. K var nokså fortvilet, myelografi viste noe trange romforhold i 3. skiverom med en sagitaldiameter på bare 9 mm. K ble operert med laminectomi svarende til 4. skiverom og de aktuelle L4-røtter ble frigjort langt ut i intervertebral foramen på begge sider med samtidig faciectomi. Man har nok inntrykk av at det her har vært nokså trange romforhold som har gitt pas. Ks plager og jeg antar at prognosen skulle være god.

Post-operativt var forløpet ukomplisert. K er mobilisert og overflyttes til videre opptrening på Æ."

Sitat fra brev av … fra dr. B, ass. lege ved Æ:

"Pasienten vil utreisedagen få samtale med sosialkurator med tanke videre yrkesaktivitet. Pasienten har mulighet for å få ferdiggjort sitt fagbrev ved en senere anledning. K er anbefalt arbeid med vekslende fysisk belastning. K utskrives med sykepengeattest til sammen for perioden 01.09. til 28.09. til 05.10.86. Det antas at K må være sykmeldt en snau måned utover dette."

Sitat fra brev av … fra dr. A:

"Som du vet var K her til computertomografi av lenderyggen her den 2. juli i år.

Til en overraskelse ble det funnet helt normale bilder, verken tegn til restprolaps eller annen patologi. K har nå i noen måneder brukt sitt høye lumbale spilekorsett og har tydeligvis adskillig effekt av dette. Jeg tror Ks situasjon nå er rimelig bra og K vil søke arbeidsmarkedet her i byen."

I følge pasienten hadde K fra denne tid mye plager med ryggen, var sengeliggende flere uker i året. K har brukt mye smertestillende tabletter. I august 1988 oppsøkte K dr. C ved Ø legekontor, som sendte K til røntgenundersøkelse hos avd.overlege D ved Z.

Det fremgår at pasienten har tre barn som ble født i …, … og ….

Det foreligger i saken ikke medisinske opplysninger fra denne perioden.

I august 1997 oppsøkte K dr. E ved Ø legekontor, som rekvirerte ny CT lumbal columna/røntgenundersøkelse. Etter å ha fått resultatet skriver dr. E …:

"Konsultasjon.

Uendra i ryggen, kanskje litt betre, men framleis vondt. Eg har ikkje så mykje meir å tilby K. CT + rtg. u.a. Får P. forte 50 tabl., som K kombinerer med Naproxen, sjå om dette kan få det til å snu….

Diagnose(r): Lumbago"

Sitat fra brev av … fra Pasientombudet i Å:

"K har hatt ryggproblemer siden 15-16 års alderen. 08.09.86 ble det gjort laminectomi L4 - Medial Fasciectomi. 8340 ved Z. Pasienten merket imidlertid liten bedring etter denne operasjonen.

Pasienten har etter dette vært mye plaget med ryggsmerter, men har dessverre ikke fått den nødvendige hjelp noen steder. Ks primærlege skriver i sitt journalnotat av … følgende: "Eg har dessverre ikke så mykje meir å tilby K". Dette var etter at pasienten innstendig hadde anmodet primærlegen om å bli henvist til spesialist, noe primærlegen fant var unødvendig. (Det presiseres at pasienten på dette tidspunkt var så dårlig at K måtte bruke krykker for å bevege seg, uholdbar situasjon for en småbarnsmor).

Pasienten følte etter dette at K ikke ville få ytterligere tilbud i Norge.

Det ble så tatt kontakt med overlege F ved X i Sverige, og pasienten ble operert der. I forkant av dette tok K kontakt med avd.overlege A ved Z, dessverre uten at dette førte frem til at K fikk noe tilbud om videre behandling der. (Det reises spørsmål ved om pasienten ble operert på feil nivå i 1986, dette er tatt opp dir. med behandlingsstedet.)"

Klageren anfører:

Sitat fra klagebrev …:

"Då understreka eg for dr. E at situasjonen var uholdbar. Eg hadde ikkje kunnet vore heime med barna mine aleine på fire uker. 2 uker på krykker. Ba innstendig om å bli sendt til spesialist. Dette mente han var unødvendig.

Konklusjonen på dette må være at det var lite hjelp å få av norske leger. Når norske leger har hatt 16 år på seg for å få meg frisk, operert 1 gang underveis på feil plass i 1986, som blei påvist i 1998 av svensk lege ryggspesialist F ved X. Dette kommer bedre frem senere i brevet.

Etter legebesøket hos dr. E 29.08.97 følte eg at eg selv ikkje vågde å ta ansvaret for situasjonen. Eg tok kontakt med W i Oslo. Eg fekk time i oktober 1997, men kunne ikkje møte pga innlagt ved Z med sterke magesmerter, som eg trur svarer seg fra bruken av smertestillende tabletter over mange år. Fekk ny time på W 13.11.97. Kopi av referat fra timer følger.

Med brevet fra F i handa reiste eg til Ø legekontor. Dr. E hadde sluttet. Dr. G bestiller time hos ryggspesialist dr. A 3.12.97. Eg ville ha ein uttalelse angående saken. Dessverre fikk eg beskjed den 09.04.98, at eg fikk time den 29.04.98. Eg hadde da purret flere ganger. Sendte da rekommandert brev til dr. A som følger.

Eg tok ikkje sjansen på å vente i og med at smertene var uholdbare og at dr. A har hatt mange år på seg til å få meg frisk.

Dr. A svarer på rekommandert brev som eg sendte …. Brevet får eg fakset over til Sverige 17.04.98. 2 dager etter at eg var operert. Da gjer han meg oppmerksom på at man må ha vert henvist til regionsykehusnivå som eventuelt står for videre henvisning.

Burde ikkje dette kommet fram på eit tidligere tidspunkt, ein plass mellom 1982 og 1997. Hvordan kan eg som vanleg menneske vite denslags. Når eg som pasient går til lege og ber om å få hjelp burde legen opplyse kva slags muligheter det er for meg. Det burde være en viktig oppgåve for legen etter min mening. Eg burde blitt henvist til dei rette instanser for det burde være mulighet til å treffe rett instans i løpet av 16 år skulle ein tru. I denne saken har det stopt opp hos dr. A og dr. E, og det kan ikkje belastes meg. Her må paragraf 5-22 komme inn mener eg.

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brav av 16. mars 1999:

"Det forelå i dette tilfelle ingen henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Klageren har på eget initiativ, ved W, kontaktet sykehus i utlandet. Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke er til stede."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Operasjonen som ble utført i Sverige kunne ha vært utført i Norge. Det at norske leger ikke fant indikasjon for operasjon, er ikke det samme som at tilbudet ikke kan gis her i landet. Vilkåret om at behandling ikke kan gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse, jf. forskriftens § 2 første ledd, er ikke oppfylt.

Vilkåret om at det skal foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon, jf. forskriftens § 2 tredje ledd, er heller ikke oppfylt.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 8. januar 1999 stadfestes.

 

 

Oslo, 17. juni 1999