Vedtak

Sak 52-99/tø

52-99. (Muskel-skjelettsystemet og bindevev.) Diagnose: Ileopsoas bursitt (slimposebetennelse i lysk). Det ble søkt om bidrag til operasjon i Sverige. Klageren (f.1953) anførte at Fylkessykehuset X anbefalte å få utført operasjonen i Sverige, da man ikke har erfaring med den aktuelle operasjonen her i Norge. Rikstrygdeverket begrunnet sitt avslag med at det ikke forelå uttalelse fra Regionsykehus hvor det blir anbefalt behandling i utlandet. Bidrag kan ikke ytes på grunn av manglende kapasitet. Nemnda vedtok 14. desember 1999 at klager skal ytes bidrag til behandling i utlandet. Nemnda fant med støtte i uttalelse fra Regionsykehuset Y at det manglet kompetanse til å behandle klageren her i landet. Nemnda fant dessuten at lidelsen var sterkt belastende og langvarig og at alle vilkårene for å yte bidrag jf. forskriftens § 2 var oppfylt.

 

14. desember 1999

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

 

Rettslig grunnlag

for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Ileopsoas bursitt (slimposebetennelse i lysk). Smerter i hofte og ben på høyre side.

Pasientens status i dag:

Klageren har fått den behandlingen som det søkes om bidrag for.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Operasjon ved Sykehus Z, Sverige.

Saksgangen hittil er som følger:

Uten sikkert utløsende traume fikk klageren i mars 1995 gradvis innsettende smerter lokalisert til høyre lyske, høyre trochanter til en viss grad med utstråling ned i lårmuskulaturen og av og til ned i leggen ut mot de tre midtre tær. I tillegg har klageren hatt vedvarende smerter i høyre side av hoften. Klageren har vært til en rekke konsultasjoner og undersøkelser. I tillegg har en rekke behandlingsformer vært prøvet uten positivt resultat. Klagerens faste lege dr. A prøvde først en tablettkur i 1995. Samme år henviste den faste legen klageren til B (privat institusjon I) der flere leger, fysioterapeut og kiropraktor behandlet klageren uten positivt resultat. Klageren ble så henvist til scintigrafi ved Fylkessykehuset W med negativt resultat. Ble videre henvist til C (privat institusjon II) der CT ble foretatt med negativt resultat. Var så til behandling ved D (privat institusjon III) på Y der tablettkur ble forsøkt på ny uten resultat. Den 5. mars 1997 var klageren til MR undersøkelse, men dette førte ikke til at man kom noe nærmere en diagnose. Ved sykehus E ble det i august 1997 gitt to injeksjoner med henholdsvis Xylocain/Depo-Medrol og Xylocain/Celeston Chronodose uten positivt resultat. Høsten 1998 stilte Fylkessykehus X diagnosen ileopsoas bursitt. Klageren ble satt på venteliste for operasjon ved Fylkessykehus X. Klageren tok kontakt med Sykehus Z i Sverige der K ble operert 16. februar 1999. Bakgrunnen for at klageren dro til Sverige for å få utført operasjonen skal dels være at behandlende lege ved Fylkessykehus X, dr. F har anbefalt klageren å få utført operasjonen der og at samme lege hadde gitt uttrykk for at det på grunn av personellmangel på X kunne ta mer enn tre måneder før operasjonen kunne foretas der.

Klageren anfører:

"Etter å ha slitt med sykdommen siden våren 95 har jeg egentlig hatt belastning stor nok. Jeg har siden våren 95 gjennomgått 120-150 forskjellige konsultasjoner og behandlinger uten at dette har hjulpet.

Fram til våren 97 klarte jeg på et vis å fungere i jobb, men har siden da vært sykemeldt. Siste året på såkalt rehabilitering. Leger, kirurger, ortopeder, fysioterapeuter, og kiropraktorer har slitt med å finne løsning på problemene.

Først høsten 98 klarer Fylkessykehus X å stille en diagnose. (ileopsoas bursitt). Det gjøres først to mislykkede forsøk med injeksjoner før operasjon blir bestemt. Det er dr. F som er behandlende lege.

Det blir i hans søknad til dere understreket at ingen her til lands har operert for slike problem.

Han kan tenke seg å prøve, men anbefaler meg to ganger om å dra til Gøteborg. Ettersom problemet åpenbart er vanskelig lytter jeg til hans anbefaling, mot fortsatt å være prøvekanin her til lands."

…"Samtidig med mine problemer fikk familiens yngste sønn diagnosen akutt lymfatisk leukemi (ALL) aug. 95. Påkjenningene både psykisk, fysisk og økonomisk har vært beinharde. Jeg nevner dette fordi jeg synes ikke det er riktig å se problemet isolert.. Det handler faktisk om å bedre hverdagen for en familie på 2 voksne og 4 barn.

Det å bli ferdig med operasjon så fort som mulig for dermed å kan komme tidligere i jobb bør være avgjørende. I mitt tilfelle var operasjonsdato 16. feb. og så regnes det en opptreningstid på 12-14 uker. Dette er jo å foretrekke fremfor å stå i månedsvis lang kø her."

Klageren kan videre anføre brev av 8. februar 1999 fra dr.F ved Fylkessykehus X:

"Situasjonen er at K skal til Sykehus Z i Sverige og bli operert i høyre lyske. K skal opereres for en bursitt fortil i denne hoften, egentlig står K på venteliste ved Fylkessykehus X. Vi har imidlertid ingen erfaring i operasjoner av denne tilstanden. Jeg har vært i kontakt med dr. G som heller ikke kjenner noen i Norge som har noe erfaring med dette inngrepet, men kunne fortelle at dr.H ved Sykehus Z i alle fall har operert tre pasienter med lignende problematikk henvist fra dr. G.

Vi håper at Trygdekontoret kan dekke utgiftene til klager i forbindelse med dette inngrepet."

Operasjonen i Sverige kostet ca. 18 000.-. I tillegg kommer reisekostnader pålydende ca. 5 000.-.

Rikstrygdeverket anfører:

"Det forelå i dette tilfelle ingen uttalelse fra norsk regionsykehus, sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område eller fra et sykehus med kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, hvor sykehuset anbefaler behandling i utlandet. I vedlegg 1 til klagen, har klageren blant annet anført: "Dr. F kunne tenke seg å gjennomføre operasjonen, men de kunne ikke garantere å overholde ventetidsordningen. Han ga derimot uttrykk for p.g.a. personellmangel måtte jeg belage meg på venting utover 3 mnd."

Som nevnt i retningslinjene over kan det ikke ytes bidrag til behandling i utlandet på grunn av manglende kapasitet (lang ventetid) ved sykehus her i landet. Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å yte bidrag til sykebehandling i utlandet ikke er til stede."

Etterfølgende forhold:

Nemnda har innhentet spesialistuttalelse fra avdelingsoverlege professor I ved kirurgisk klinikk, ortopedisk avdeling, Regionssykehus Æ. I uttalelse gitt 20. september 1999 skriver han blant annet som følger:

"1. Ut fra de medisinske opplysninger som foreligger, syntes det ikke urimelig at pasienten har en affeksjon av musculus ileopsoas med en bursitt i området.

1. Det er korrekt som angitt av dr. F at man i Norge ikke har erfaring med operasjoner av den type som var tiltenkt her.
2. Man kan ikke si at denne behandlingen kan anses for eksperimentell utprøvende, idet det er svært få slike pasienter som finnes, slik at en studie av randomisert karakter er helt uaktuelle å gjennomføre. Man kan heller ikke si at behandlingen er eksperimentell i den forstand at man har erfaring fra å fjerne bursaer fra andre områder hvor effekten kan være svært god.
3. Når det gjelder vurderingen av kriteriene for bidrag til behandling i utlandet i dette tilfellet, vil jeg uttale følgende:

• Ifølge §2 kan stønad ytes når behandling ikke kan gis på grunn av manglende medisnsk kompetanse. Det er ingen tvil om at det ikke finnes spesiell kompetanse på dette i Norge. I dette tilfellet er det jo ikke slik at det foreligger en livstruende sykdom men ut i fra de medisinske opplysninger som jeg sitter med, kan man kanskje si at det foreligger en sterk belastende sykdom, langvarig sykdom eller tilstand hos denne pasienten. Det er heller ikke slik at behandlingen absolutt ikke kan utføres i Norge, men min erfaring er at man ikke har sykehus i Norge hvor dette utføres.
• Etter § 4 kan bidrag unntaksvis ytes til enkeltpersoner med sjeldne sykdomstilstander, og i dette tilfellet vil det være punkt C, under sjeldne sykdomstilstander som forekommer så sjelden at det ikke er bygget opp nasjonal kompetanse.

Denne pasienten har en uvanlig lidelse. K har vært undersøkt av kompetent helsepersonell. En av disse mener at pasienten bør opereres av dr. H i Sverige som har noe erfaring med denne gruppen. Ingen i Norge har spesiell medisinsk kompetanse til å utføre denne operasjonen. Behandlingen kan ikke ansees å være eksperimentell eller utprøvende.

Dette er en uttalelse som har vært vanskelig å avgi. Pasienten har en lidelse som er vanskelig å diagnostisere. Dersom den angitte diagnose er riktig, er det mulig men ikke sikkert at et kirurgisk inngrep vil løse problemet. Ortopediske kirurger i Norge som driver mye hoftekirurgi, burde kunne utføre inngrepet, men meg bekjent har ingen erfaring med dette. Dr. H driver en praksis som gjør at han har et betydelig antall idrettsutøvere med spesielle lidelser, og han har skaffet seg stor erfaring på området. Dersom diagnosen er korrekt, vil nok han kunne utføre raskere og god behandling i dette tilfelle."

Nemnda har innhentet tilleggsuttalelse fra professor I. Denne er avgitt 26. november 1999:

"Har vi i Norge kompetanse til å fjerne slimposebetennelsen i lysken på en forsvarlig måte?

Dette er et vanskelig spørsmål. Jeg velger derfor å dele opp på denne måten:

Svar 1:

Ja, vi har kompetanse for å fjerne slimposebetennelser i lysken generelt på en forsvarlig måte.

Svar 2:

Såvidt meg bekjent har ingen i Norge erfaring med denne varianten som foreligger i dette tilfellet.

Svar 3:

Den kirurgen i Sverige som var ment å gjøre dette, Dr. H, har spesifikk erfaring fra denne type kirurgi.

Som nevnt er dette vanskelig å ta stilling til idet det jo er en rekke hoftekirurger i Norge som sikkert kan utføre dette inngrepet men som aldri har gjort det på denne spesifikke indikasjonen. Videre er det jo også slik at diagnosen ikke er 100% sikker og at man ikke er garantert at pasienten blir bra selv om man fjerner aktuelle bursa."

Det ble videre tatt telefonisk kontakt med prof. I, 14. desember 1999. Han opplyste da at denne lidelsen er ekstremt sjelden. Betennelsen sitter vanskelig til, og operatøren må kjenne tilgangen. Regionssykehus Æ ville for sin del ikke ha utført operasjonen i Norge, fordi de ikke har kompetanse på dette spesielle inngrepet. Sykehuset ville ha henvist til dr. H ved Sykehus Z for behandling.

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Første vilkår som må være oppfylt for at bidrag skal kunne ytes er at det mangler medisinsk kompetanse til å behandle pasienten her i landet. Professor I uttaler at man ikke har kompetanse på denne sjeldne tilstand.

Nemnda legger Is uttalelse til grunn og finner at det ikke foreligger medisinsk kompetanse i landet for denne spesielle operasjonen.

Hovedvilkåret for å få bidrag, jf. forskriftens § 2 første ledd, er derved oppfylt.

Nemnda finner dessuten at lidelsen er sterkt belastende og langvarig, slik at annet vilkår også er oppfylt.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

VEDTAK:

 

 

Klager gis bidrag til behandling i utlandet