Vedtak

Sak 56-99/tø

56-99. (Sirkulasjonssystemet). Diagnose: Obstruktiv cardiomyopathi (hjertemuskelsystem). Det ble søkt om bidrag til behandling i Tyskland. Klageren (f. 1957) anførte at man hadde for liten erfaring med den aktuelle behandlingen i Norge og anførte uttalelse fra Sentralsykehuset X og Regionsykehus Y. Rikstrygdeverket begrunnet sitt avslag med at det ikke forelå noen anbefaling fra norsk regionsykehus og at behandlingen blir utført her i Norge. Den 10. august stadfestet klagenemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 9. februar 1999. Nemndas begrunnelse var at man har kompetanse og behandlingstilbud her i landet. Vilkåret i forskriftens § 2 første ledd var følgelig ikke oppfylt. Det faktum at hjertesentra i utlandet har større erfaring med denne behandlingsformen gav ikke grunnlag for bidrag.

 

10. august 1999

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

 

Rettslig grunnlag

for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Obstruktiv cardiomyopathi (hjertemuskelsykdom).

Pasientens status i dag:

Klageren har fått den behandling som det søkes om bidrag til.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Septumablation ved Sykehus Z, Tyskland.

Saksgangen hittil er som følger:

Klageren hadde en alvorlig obstruktiv cardiomyopathi med svært høy gradient i venstre ventrikkels utløpstractus og økende tendens til syncoper. Status per i dag er ikke opplyst, men klageren har blitt behandlet ved Sykehus Z i Tyskland, der septumablation ble utført.

Klageren har blitt anbefalt behandlingen i utlandet av seksjonsoverlege A ved Sentralsykehus X i brev av 22. januar 1999 og 16. mars 1999. Det foreligger i saken også en vurdering av behandlingstilbudet i Norge gitt 2. mars 1999 av professor B ved Regionsykehus Y. Disse uttalelsene er sitert nedenfor under "klageren anfører" og "Rikstrygdeverket anfører".

Klageren anfører:

"Jeg mener at det er for liten erfaring med septum ablation beh. i Norge. Etter det jeg har fått opplyst er det kun gjort tre slike behandlinger i Tromsø."

Klageren kan anføre en anbefaling om behandling i utlandet gitt av Seksjonsoverlege A ved Sentralsykehus X 22. januar 1999:

"Klager f. ...1957 har en alvorlig obstruktiv cardiomyopathi med svært høy gradient i ve. ventrikkels utløpstractus og økende tendens til syncoper.

Medikamentell behandling har vært ineffektiv. Andre behandlingsopsjoner er pacemakerimplantasjon eller septumablation.

Det er økende dokumentasjon for at septumablation er den beste behandlingen. Med moderne teknikk gjøres denne nå som et transcoronart ikke-kirurgisk inngrep. Tromsø er det eneste sted foreløpig hvor dette utføres i Norge, men erfaringen der er foreløpig liten.

Derfor har jeg anbefalt pasienten behandling i Tyskland, ved Sykehus Z. Kostnadene er angitt til mellom 15 og 20.000 DM."

Seksjonsoverlege A skriver videre i et brev av 16. mars 1999:

Slik jeg ser det , er situasjonen i dag slik:

• I Tromsø befinner en seg i begynnelsesdelen av læringskurven for en potensielt farlig prosedyre.
• I og med det lille antallet behandlede pasienter (3) finnes det ingen statistikk som pasienten kan forholde seg til når K skal velge mellom behandlingsalternativer. (At det "hittil har gått bra" er ikke tungtveiende)

I Tyskland finnes to hjertesentra med betydelig erfaring på området. Senteret som behandlet klager kan vise til

• Et etter måten stort antall behandlede pasienter (nærmere 200).
• En meget god statistikk, der sjansen for suksess og risiko for komplikasjoner angis, slik at pasienten har et beslutningsgrunnlag.
• Senteret er internasjonalt kjent og har publisert flere arbeider om denne virksomheten.

Som pasientens lege og "advokat" kunne jeg jo bare gi ett råd ut fra dette om valg av behandlingssted."

I denne sammenheng pekes det videre på professor Bs uttalelse av 2. mars 1999:

"K har ikke full tillit til at et senter som har gjort så vidt lite har like gode resultater som store sentre i utlandet. Selv om vi ikke tror våre resultater er dårligere enn andres har vi full forståelse for slike synspunkter. Vi synes ikke det er riktig at pasienter presses til å gjennomgå prosedyrer ved institusjoner som de ikke har full tillit til. Til tross for at vi mener å ha etablert metoden har vi forståelse for at pasienten ønsker seg behandlet i utlandet. Vi er enig i at vårt tilbud er i en etableringsfase og derfor ikke bør presses inn på noen."

Rikstrygdeverket anfører:

"Det forelå i dette tilfelle ingen anbefaling fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon på angjeldende område om behandling i utlandet.

I brev av 2. mars 1999 fra professor B, Regionsykehus Y til overlege A Sentralsykehus X, er det blant annet anført:

"Regionsykehus Y har de siste to år tatt opp metode nr. 2, septum ablasjon med absolutt alkohol. Vi har behandlet fire pasienter, hvorav en ikke kunne ferdigbehandles pga en stenose i den septale arterien. De øvrige tre har vært vellykket. Vi har ikke hatt noen form for komplikasjoner. Prosedyren har vært gjennomført av overlege C som er vår ekspert på ekkokardiografi og som har hatt stor interesse for denne sykdommen og overlege D som er leder for intervensjonskardiologi på Regionssykehus Y. Overlege D er kanskje Norges mest erfarne PTCA-operatør med nasjonal og internasjonal erfaring. Disse to har satset betydelig på å utvikle denne metoden i Y og vi føler at metoden kan tilbys med stor trygghet til tross for at vi bare har gjort en begrenset antall prosedyrer. Teknikken ved denne behandlingen er ikke vesentlig annerledes fra det som ofte utføres ved ordinær PTCA og overlege D gjorde mer enn 700 PTCAer i 1998. Overlege C og overlege D har også deltatt i internasjonale kurs møter om emnet og vi føler at vår kompetanse til å tilby dette på et nasjonalt plan er tilstrekkelig. Vi har holdt innlegg på vintermøtet i Norsk Kardiologisk Selskap om prosedyren og har tilbudt pasienter fra hele Norge å komme til oss for å få utført dette. Hittil har ingen meldt seg. Vi har under overveielse å søke om landsfunksjonsstatus når det gjelder denne funksjonen."

Ut fra det som er nevnt over finnes det kompetanse til å utføre behandlingen her i landet. Rikstrygdeverket finner derfor at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke er til stede."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Første vilkår som må være oppfylt for at bidrag skal kunne ytes er at det mangler medisinsk kompetanse i Norge. Det fremgår av professor Bs uttalelse gitt 2. mars 1999 at man har medisinsk kompetanse og et behandlingstilbud til klageren ved Regionsykehus Y. Nemnda legger i denne sammenheng vekt på at Regionsykehus Y har ansvar for fagutvikling og må sies å ha etablert et tilbud til denne pasientgruppen. Det faktum at hjertesentra i utlandet har større erfaring med den aktuelle behandlingsformen gir ikke grunnlag for bidrag til behandling i utlandet. Vilkåret i forskriftens § 2 første ledd er følgelig ikke oppfylt.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

VEDTAK:

 

 

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 9. februar 1999 stadfestes.

 

 

 

Oslo, 10 august 1999