Vedtak

Sak 58-99/esk

SAMMENDRAG: 58-99 (Svulster) Diagnose: Lungekreft. Det ble søkt bidrag til operasjon. K (f. 1934) fikk pustebesvær, tranghetsfølelse og smerter i brystet, ble innlagt til videre utredning. Fylkessyekhuset bad om at K ble tatt i mot ved regionsykehuset så snart som mulig. I mellomtiden hadde K påbegynt omsøkt behandling i Tyskland. K anførte at lungekreft med spredning var livstruende nok, at det ikke er forsvarlig behandling å la en pasient med en slik livstruende sykdom vente lenge, og at alle ville ha valgt som K i samme situasjon. Rikstrygdeverket la til grunn at det ytes bidrag til behandling på grunn av manglende kompetanse i Norge, ikke på grunn av manglende kapasitet (lang ventetid). Nemnda la til grunn at det var kompetanse til å behandle lungekreft i Norge, det følger av forskriftens § 2 første ledd at manglende kapasitet ved norske sykehus ikke ga grunnlag for bidrag. Søknaden manglet en uttalelse fra regionsykehus. Vilkårene i forskriftens § 2 første og tredje ledd var dermed ikke oppfylt. 7. september 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 31. mai 1999.

 

7. september 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Lungekreft.

Pasientens status i dag:

Pasienten har fått den behandling det søkes bidrag til dekning av.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Operasjon.

Saksgangen hittil er som følger:

Sitat fra epikrise av 29. januar 1999 fra dr. A, Fylkessykehus X:

"Pasienten ble innlagt under diagnosen tumor pulm. Hun er enke, har 2 barn. 1 sønn bor i nærheten. Hun er uføretrygdet pga. polyarthrose/myofibrositt. Hun har tidligere fjernet kolonpolypper. En polypp fra høyre flexur fjernet i -96 med epiteldysplasi av grov grad og mistanke om carcinom. Det var ingen invasiv vekst i submucosa. Hun har senere vært til colonoskopikontroller, sist i september -97. Det var det en del spredte polyppanlegg. Angitt som normale funn. Det var anbefalt kontroll om 11/2 år. Hun har tidligere arbeidet som kontordame med maskinskriving.

Aktuelt: Fra primo november -98 har hun hatt episoder med pustebesvær og tranghetsfølelse og smerter i brystet. Røntgen thorax tatt 03.12. viste fortetning lateralt for venstre lungehilus. Det minnet om et pneumatisk infiltrat. Hun fikk behandling med Dumoxin tabletter og fikk kontrolltime om 1 måned. Da fortetningen hadde vokst i størrelse kunne man mistenke at fortetningen representerte en tumor. CT av thorax viste en solid ekspansjon i venstre lunges underlapp samt moderat forstørrede glandler i mediastinum påvist ved CT-undersøkelse. Hun ble nå innlagt for videre utredning.

Forløp, vurdering og behandling:

66 år gammel kvinne i god almentilstand, har fått påvist et adenocarcinom ganske perifert i venstre lunges underlapp. Det er moderat forstørrede glandler i mediastinum påvist ved CT. Det kan dreie seg om en primær lungetumor. …

 

Pasienten henvises til thoracotomi. Det bes om at hun blir tatt i mot så snart som mulig."

Sitat fra brev av 4. februar 1999 fra dr. B ved regionsykehus Y:

"På grunn av kapasitetsproblemer ved Kirurgisk avdeling er Deres søknad om operativ behandling sendt til Sentralsykehus X den 04.02.99. De vil få nærmere beskjed derfra om innleggelsesdato."

 

Sitat fra brev av 12. februar 1999 fra dr. C, dr. D og dr. E ved

Klinikk Z i Tyskland:

"wir berichten über die Patientin die sich vom 03.02.99 bis zum 12.02.99 in unserer stationären Behandlung befand.

Diagnose: - Adenokarzinom des linken Unterlappens

Z.n. Kolonpolyppen 1996.

Operation: Unterlappenresektion links und hiläre und mediastinale

Lymphenknotendissektion am 04.02.99.

Die Patientin wurde auf Vermittlung der in Deutchland lebenden Tochter mit einem Adenokarzinom der linken Lunge bei uns aufgenommen. Die präoperativen Untersuchungen waren weitgehend erfolgt. .

Mit diesen Befunden konnte die Patientin am 04.02.99 operiert werden. Intraoperativ erfolgte die Unterlappenresektion links mit ausgedehnter hilärer und mediastinaler Lymphenknotendissektion. Der intra- und postoperative Verlauf waren vollständig unauffällig. ."

Sitat fra brev av 25.02.99 fra dr. A ved Fylkessykehus X:

"I forbindelse med at du ble henvist til Regionsykehus Y for operasjon av en svulst i ve. lunge, ble vevsprøven som var tatt fra denne lungen, sendt til ny vurdering ved Patologisk avdeling på regionsykehuset. Denne vevsprøven var først vurdert på sykehuset her i X, der man stilte kreftdiagnosen. Da du heller ville opereres på sykehuset i Tyskland, ga vi beskjed til kirurgisk avdeling om dette. Vevsprøven var likevel allerede sendt til vurdering ved Regionsykehus Y. Dette er noe vi gjør rutinemessig. I den nye vurderingen finner de ingen overbevisende kreftforandringer. Det vil si at det foreligger en vurderinga av vevsprøven fra X, der de mener det er kreftforandringer, og en vurdering fra regionsykehuset i Y, der de ikke finner sikre bevis på kreftforandringer.

Selv om vi i utgangspunktet hadde fått en vurdering av vevsprøven fra svulsten i lungen, der man mente at det ikke var kreftforandringer, ville vi henvist deg til en operasjon for fjerning av svulsten i lungen. Det er først når denne er tatt ut, og man har kunnet vurdere hele svulsten, at man kan få en helt sikker diagnose."

Sitat fra brev av 22. april 1999 fra dr. F, dr. G og dr. H ved Klinikk Æ:

"wir berichten über die oben genannte Patientin, dis sich von 01.03.99 bis 15.04.99 in unserer strahlentherapeutischen Behandling befand.

Wir empfehlen regelmäß ige Nachuntersucungen, die in den ersten 2 Jahren in dreimonatigen Abständen erfolgen sollen. Eine 1. Wiedervorstellung in unserer Ambulanz wurde mit der Patientin für Juli ‘99 vereinbart."

Klageren anfører:

Sitat fra klagebrev av 21. juni 1999:

"Jeg har mottatt Deres avslag, og med sjokk leser jeg bl.a. i begrunnelsen at "det må foreligge en livstruende eller sterkt belastende sykdom eller tilstand. Sykdommen må videre være langvarig". Ja, hva skal man si om lungekreft med spredning til lymfene? Er ikke det livstruende nok? Begrunnelsen faller på sin egen urimelighet.

Vider står det at det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus. Hvordan kan det forventes en slik uttalelse når søknad om operasjon blir avslått på grunn av kapasitetsproblemer? I avslaget står også: "Det ytes ikke bidrag til behandling i utlandet på grunn av manglende kapasitet (lang ventetid) her i landet. " Hva mener Rikstrygdeverket med en slik uttalelse og hvor lenge forventes det at en pasient med livstruende sykdom kan vente? Dette er ikke forsvarlig behandling. Her er det heller ikke snakk om eventuelt mer avansert behandlingstilbud som antydet. Her er det snakk om tid - kostbar tid. Når det viser seg at vevsprøven som var sendt til RIT blir funnet fri for kreft og det skulle tas nye prøver, ville dette ta for lang tid.

Jeg hadde tross alt fått beskjed om mulig spredning fra fylkessykehuset i Molde (og det var korrekt). Så valgte jeg Tyskland. Her fikk jeg fjernet ene venstre lungelapp pluss 8 lymfeknuter pga. spredning. Hvem ville ikke, når muligheten var til stede, velge livet og operasjon der det var mulig? Alle!

Etter innholdet i avslaget å dømme, ser det ikke ut som om min søknad overhodet har vært verken lest eller bedømt - bare besvart med et standart oppsett. Er dette norsk helsevesen verdig?"

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev av 13. juli 1999 fra Rikstrygdeverket:

"I følge brev av 4. februar 1999 fra Regionsykehus Y til klageren var det søkt om operativ behandling til Sentralsykehus X, samme dag. I klagerens søknad har hun bl.a. anført: "Vi ringte til Y selv, og fikk vite at det var 3-4 uker, kanskje lengre ventetid der." Som nevnt i retningslinjene ytes det kun bidrag til behandling i utlandet på grunn av manglende kompetanse på sykehus i Norge, ikke på grunn av manglende kapasitet (lang ventetid) på sykehus her i landet. Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke er til stede."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Det er kompetanse til å behandle lungekreft i Norge. Denne pasient hadde fått stilt diagnosen ved fylkessykehuset i X, ble henvist til regionsykehuset i Y og fikk derfra brev om kapasitetsproblemer og at hun ville få beskjed om innleggelsesdato fra sentralsykehuset i X. Det følger av forskriftens § 2 første ledd at manglende kapasitet ved norske sykehus ikke gir grunnlag for bidrag. Det fremgår av merknaden til § 2 at det er opp til den enkelte fylkeskommune å "eventuelt finansiere kjøp av helsetjenster i utlandet som skyldes manglende kapasitet". Søknaden mangler dessuten uttalelse fra regionsykehuset angående utenlandsbehandling. Vilkårene i forskriftens § 2 første og tredje ledd er dermed ikke oppfylt.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

VEDTAK:

 

 

 

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 31. mai 1999 stadfestes.
Oslo, 7. september 1999