Vedtak

Sak 59-99/esk

SAMMENDRAG: 59-99 (Annet) Diagnose: Øyelokksforandringer. Det ble søkt om bidrag til plastisk operasjon av øyelokk. Som følge av nyretransplantasjon utviklet det seg ødemer og tåreflod i øyelokkene og innskrenket synsfelt, som skapte problemer for K i yrkesutøvelsen. K (f. 1944) anførte at operasjonen måtte utføres raskt for å hindre langvarig arbeidsuførhet, at tilstanden var meget belastende, at behandling i Norge ville ha kostet mer og tatt lenger tid, og at Rikstrygdeverkets avslag kolliderte med logisk tankegang. Rikstrygdeverket la til grunn at søknaden manglet en uttalelse fra norsk regionsykehus, at behandlingen kan utføres i Norge, og at manglende kapasitet (lang ventetid i Norge ikke gir grunnlag for bidrag. Nemnda la til grunn at behandling kan utføres her i landet, og at manglende kapasitet her ikke gir grunnlag for bidrag. Vilkårene i forskriftens § 2 første ledd var derfor ikke oppfylt. 7. september 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 4. juni 1999.

 

 

 

7. september 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Øyelokksforandringer.

Pasientens status i dag:

Pasienten har fått den behandling det søkes bidrag til.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Plastisk operasjon av øyelokk.

Saksgangen hittil er som følger:

Sitat fra søknadsbrev av 5. mai 1999:

"Undertegnede er nyretransplantert i febr. 1997. Det har vært en protrahert postoperativ forløp med gjentatte rejeksjoner som krevde store doser cortisonbehandling. Som følge av dette har det blant annet oppstått caputnecrose i høyre hofte, og fikk hofteprotese samme år, desember 1997. Videre 0har det utviklet seg store oedemer i øyelokkene med sjenerende tåreflod og innskrenket synsfelt, som hindret meg i utøvelse av yrket mitt som kirurg. Tilstanden er varig og man kan ikke forvente bedring pga. fortsatt og livsvarig cortisonbehandling.

Operasjonen måtte utføres raskest mulig for å unngå langvarig arbeidsuførhet, derfor så jeg meg nødt til å henvende meg til privat spesialist.

Sitat fra brev av 25. mars 1999 fra dr. A, nyreseksjonen, med. avd., Regionssykehus X:

"Overnevnte har en kronisk nyresykdom og er nyretransplantert. På bakgrunn av nødvendig immunosuppressiv behandling (steroider) har han utviklet cataract som nødvendiggjør operativ behandling. Han har også som følge av steroidbehandling utviklet øyelokksforandringer som har nødvendiggjort plastisk kir. behandling for å opprettholde normal synsfunksjon."

Klageren anfører:

Sitat fra klagebrev av 18. juni 1999:

"Etterhvert fikk jeg synsproblemer på grunn av øyelokkene, som direkte følge av kortisonbehandlingen jeg har fått.

Undertegnede er kirurg av yrke og den siste tiden før operasjonen var det meget problematisk å være i arbeid på grunn av disse synsproblemene.

Etter nærmere undersøkelse har jeg brakt på det rene at en slik prosedyre som ved denne øyelokk-operasjonen ville ha tatt meget lang tid og det ville medført langvarig sykmelding fordi undertegnede ikke kunne jobbe slik situasjonen var.

Av egen fri vilje valgte jeg å bruke påskeferien, mens de fleste reiser til fjells for å gå på ski, til å få utført denne operasjonen for igjen ikke å belaste arbeidsgiver med sykefravær.

Den tilstanden jeg var i, selv om den ikke var livstruende, i følge Rikstrygdeverkets retningslinjer, var meget belastende og hadde jeg valgt behandlingen her i Norge, eller i det offentlige, kunne jeg ikke fått den på det tidspunktet og dette hadde medført atskillig høyere kostnader for trygdesystemet i form av sykepenger, samt betaling til vikar, enn de kr 14000,- jeg har bedt om å få refundert. Jeg synes derfor vedtaket kolliderer med en logisk tankegang og allmenn rettsfølelse hos en pasient som selv er lege og som har gjort sitt ytterste for sin arbeidsgiver for å kunne behandle de pasientene som hadde behov for det. De fleste andre ville gått sykmeldt og ikke brydd seg om konsekvensene slik jeg som har gjort"

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev av 13. juli 1999 fra Rikstrygdeverket:

"Det foreligger i dette tilfelle ingen uttalelse fra norsk regionsykehus, sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område eller fra et sykehus med kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, som anbefaler behandling i utlandet. Behandlingen kan utføres her i Norge, men på grunn av lang ventetid på sykehus her i landet, kontaktet han på eget initiativ spesialist i utlandet. Det kan som nevnt over ikke ytes bidrag på grunn av manglende kapasitet (lang ventetid) ved sykehus her i landet. Rikstrygdeverket anser heller ikke behandlingen for å være livstruende eller sterkt belastende etter retningslinjenes forstand. Rikstrygdeverket vant derfor at vilkårene for å yte bidrag til sykebehandling i utlandet ikke er til stede."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Angjeldende behandling kan utføres her i landet. Det følger av forskriftens § 2 første ledd at manglende kapasitet ved norske sykehus ikke gir grunnlag for bidrag. Det fremgår av merknaden til § 2 at det er opp til den enkelte fylkeskommune å "eventuelt finansiere kjøp av helsetjenester i utlandet som skyldes manglende kapasitet". Vilkårene i forskriftens § 2 første ledd er dermed ikke oppfylt. Det er derfor ikke nødvendig å gå inn på de andre spørsmål saken eventuelt måtte reise.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

 

 

VEDTAK:

 

 

 

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 4. juni 1999 stadfestes.
Oslo, 7. september 1999