Vedtak

Sak 60-99/esk

Sak 60-99

SAMMENDRAG:

(Svulster) Diagnose: Bilateralt duktalt carcinoma in situ (brystkreft). Det ble søkt om bidrag til operasjon. K (f. 1947) fikk tilbud om et behandlingsopplegg ved sentralsykehus i Norge som ville innebære to seanser. Ved et danske sykehus kunne behandlingen skje i en seanse, og K valgte derfor denne. Ks prosessfullmektig anførte at behandlingen i Danmark la opp til en bedre metode for brystbevarelse, at sentralsykehuset selv etablerte kontakten med det danske sykehus og at ingen pasient ville ha valgt bort det danske alternativ. Rikstrygdeverket la til grunn at søknaden manglet en uttalelse fra regionsykehus og at manglende kapasitet ikke ga grunnlag for bidrag. Nemnda la til grunn at det er kompetanse til å behandle brystkreft i Norge, at manglende kapasitet ikke ga grunnlag for bidrag, og at søknaden manglet en uttalelse fra regionsykehus. Vilkårene i § 2 første og tredje ledd var dermed ikke oppfylt. 7. september 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 13. april 1999.

 

 

7. september 1999

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

 

Diagnose:

Bilateralt duktalt carcinoma in situ (brystkreft)

Pasientens status i dag:

Pasienten har fått den behandling det søkes bidrag til.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Operasjon ved HS Rigshospitalet, København, Danmark.

Saksgangen hittil er som følger:

Sitat fra brev av 20. mai 1998 fra overlege A ved sentralsykehus X:

"Denne pasient har vært i mammografiscreening og fått påvist ikke palpable lesjoner i begge mamma. Trippeldiagnostikk har indikert DCIS med mulighet for invasivt cancer på høyre side og også suspekte forandringer på venstre side, og en har derfor gjort bilat. merkebiopsi. På høyre side fant man ductalt carcinoma in situ grad II med største diameter over 30 mm. og det var ikke fri kanter. På venstre side fant en scleroserende adenose med ductalt carcinoma in situ, høyt differensiert. Dette ble funnet kun i 3 av snittene, og det dreier seg om et meget lite område, men det er ikke mulig å avgi eksakt mm. Da det går ut i randen av snittet er det usikkerhet med hensyn til radikalitet.

Pasienten er informert om funnet så langt, og vi har på bakgrunn av vårt opplegg anbefalt ablatio mamma på høyre side og re-reseksjon på venstre side.

Dette er jo en ganske besværlig og tung beskjed å få hos en kvinne som tidligere har vært frisk. Vi har snakket en del om de forskjellige behandlingsmuligheter, og også behandlingsmuligheter etter at definitiv cancerinngrep er gjort, f.eks. rekonstruksjon. Jeg vil gjerne at pasienten selv skal bli helt rolig for at den behandling hun går inn for er den riktige for henne, og jeg har selv foreslått at hun og mannen gjerne får en second opinion på behandlingsalternativer. Da pasienten selv er fra Danmark har jeg tillatt meg å nevne overlege B, og jeg for min del vil være takknemlig om pasienten kunne få en tilbakemelding med synspunkter på videre behandlingsopplegg."

Sitat fra brev av 27. mai 1998 fra dr. A:

"Pasienten er nylig operert ved Sentralsykehus X for bilat. ductalt carcinoma in situ. Etter vårt opplegg må hun re-innlegges og gjøre ny operasjon med fjernelse av brystet på høyre side og en re-reseksjon av brystet på venstre side, og det kan også hende med fjernelse på denne side. Senere vil det bli aktuelt med plastisk kirurgisk rekonstruksjon, dette gjør vi vanligvis ved et nytt inngrep om 1 år, og mest sannsynlig må det da etter vårt opplegg her skje i to seanser.

Det har selvsagt vært et sjokk for pasienten å få denne diagnosen og vite at det er nødvendig å gå så drastisk til verks. Derfor har vi oppfordret henne til å få en "second opinion" på behandlingsopplegget, og dette har hun fått hos avdelingsoverlege B ved Sykehus Y, Danmark, både fordi han er en kapasitet når det gjelder brystkreft, og fordi pasienten er dansk.

Det viser seg at de i Danmark kan gjøre både brystkreftinngrepet, og det plastisk kirurgiske inngrep i samme seanse, slik at en i steden for å operere to ganger slik som vi vil måtte gjøre her kan gjøre hele inngrepet i en seanse. Jeg har snakket med flere overleger her ved kirurgisk avdeling, og det er ikke kjent for oss at dette gjøres andre steder i Norge."

Sitat fra brev av 19. mars 1999 fra dr. A:

"Når det gjelder det det ble spurt om i brevet, foreligger det ingen henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon når det gjelder brystkreftbehandling til Sykehus Y i Danmark. Utgangspunktet var i fjor sommer at pasienten ble oppfordret til å få en second opinion på behandlingsopplegget på bakgrunn av bilateralt ductalt carcinoma in situ, og siden hun var fra Danmark, tok en kontakt med overlege B for å få en second opinion. Etter at slik kontakt var etablert, viste det seg at hun også fikk et behandlingstilbud i Danmark som pasienten var rolig for, og en vurderte ikke engang å koble inn Regionssykehus Z, da kontakt med Danmark allerede var tatt på det tidspunkt vi fikk informasjon om retningslinjene.

I ettertid er selvsagt denne formelle feil å beklage. Jeg beklager også at informasjonen om dette ikke har kommet trygdekontoret i hende før nå. Jeg håper imidlertid at ikke denne formelle feil vil få betydning for den totale vurdering når det gjelder denne pasienten."

Klageren anfører:

Sitat fra brev av 20. mai 1999 fra Ks prosessfullmektig:

1. Begrunnelsen for at klagers krav er rimelig.

Jeg viser på dette punkt til fremstillingen gitt i mitt brev av 5. februar 1999 til Æ Trygdekontor.

Det fremgår av denne:

• Ved Sentralsykehus X la man opp til fjernelse av det ene bryst og fjerning av noe vev i det annet. Ved konsultasjon i Danmark arrangert i samarbeid med Sentralsykehus X ble det konstatert at begge bryst måtte fjernes. Det er usikkert om dette ville vært gjort i operativ fase i Norge.

• Ved Sentralsykehus X la man opp til en metode for brystbevarelse (av det bryst man her ville fjerne) gjennom gjenoppbygging et par år etter ved flytting av løst vev fra maven. Rent bortsett fra det klager opplevet som en uakseptabel livssituasjon gjennom flere år, hadde hun heller ikke tilstrekkelig løsvev for gjenoppbygging av ett bryst, enn si to bryst. Den operative metode som ble benyttet i Danmark var en helt annen, som bevarte brystets overhud og benyttet undermuskulaturen under brystet til å fylle denne så langt det var mulig.

• Klager hentet vevsprøver på Sentralsykehus X for forsendelse til sykehuset i København, i forståelse med Sentralsykehus X. Hun oppfattet det slik at hele vevmaterialet ble sendt, i flere omganger, og at man ved Sentralsykehus X ikke hadde vevsprøver som kunne vært konsultert i forbindelse med en operasjon.

• Våren 1998 hadde man en sykepleierstreik som bl.a medførte at operasjonssykepleierne ved Sentralsykehus X ble tatt ut i streik. Mens streiken varte, og før tvungen lønnsnemnd var vedtatt (og mens det ble hevdet fra mange at streiken ble lagt slik opp det ikke bille bli noen tvungen lønnsnemnd), ble klager oppringt av en overlege - med spørsmål om hun kunne la seg operere neste dag! Overlegen viste til at han på grunn av sykepleiermangelen ikke kunne overlate til en sykepleier å ringe! De assosiasjoner som enhver pasient, og ikke minst familien, ville ha fått etter en slik henvendelse er det sikkert ikke nødvendig å komme inn på.

Sentralsykehus X var selv med på å etablere kontakten med den aktuelle universitetsklinikken i Danmark. Når dette har skjedd, og når utviklingen er som angitt punktvis ovenfor, må man med trygghet og visshet kunne si at

ingen pasient i Norge ville ha valgt bort det alternativ som alt var forberedt i Danmark, med assistanse fra det norske sykehus, og i stedet mottatt det behandlingstilbud som kom kort tid før i Norge.

Når dekning av utgiftene i et slikt tilfelle nektes, fremstår det som en kaprisiøs økonomisk straff mot en person i en situasjon der alle pasienter ville ha valgt på samme måte. Det gjelder særlig

• når det kan konstateres at operasjonen i Danmark etter alt å dømme har vært vellykket, både når det gjelder grunnsykdommen og den kroppslige restitusjon, og ikke minst den psykiske selvopplevelse, og

• når det ikke er noe som tyder på at den norske stat ville ha noen tilleggsutgifter dersom utgiftene til sykehusbehandling i Danmark ble dekket, og

• når det ikke er noe som tyder på at de tilgjengelige ressurser i Norge ble utnyttet på en dårligere og mindre effektiv måte enn hva tilfellet hadde vært om operasjonen hadde skjedd i Norge (les: kapasiteten i Norge var sprengt i alle fall!)

4. Særlig om et almindelig berikelsesprinsipp

Jeg vil hevde den oppfatning at det foreligger et ulovfestet prinsipp om rett til tilbakesøking av berikelse som en part har fått gjennom utgifter en annen part har pådratt seg. Prinsippet er basert på hva som representerer en rimelig restitusjon, og er dypest sett basert på almindelige rimelighetsbetraktninger.

I lys av et slikt almindelig berikelsesprinsipp må K ha et krav mot sykehussystemet om fraleggelse av den berikelse som sykehuset får gjennom å slippe å pådra seg en utgift som det ellers ville ha fått, og som pasienten i dette tilfelle selv har blitt pådratt. Det er naturlig å rette kravet til Staten v/Rikstrygdeverket som den som faktisk finansierer helsevesenet på dette punkt, også i forhold til fylkeskommunale sykehus.

De regler som praktiseres av Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet er langt på vei bygget på berikelsesprinsipper.

Prinsippet om fri bevegelse av varer og tjenester i EØS-samarbeidet kan vel også sies å beskytte det hensyn at en nasjonalstat ikke kan bli beriket ved at en borger velger å la seg behandle i et annet land.

Det er naturlig å anvende detaljerte regler som måtte være gitt slik at disse i størst mulig utstrekning harmoniseres med grunnleggende rettsprinsipper, herunder også prinsippet om berikelse/restitusjon i tilfelle der dette er rimelig.

Detaljerte regler bør fortolkes på bakgrunn av slike overordnede prinsipper, og ikke ut fra en ortografisk analyse av begrepene.

5. Særlig om begrunnelsen for klagen til Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet

Det kan være tvil om hvorvidt Rikstrygdeverket har forstått de faktiske forhold korrekt og i hvilken utstrekning disse regler er korrekt anvendt.

Spørsmålet om forhåndsgodkjennelse må vel trekke inn den sterke medvirkning fra Sentralsykehus X til operasjon i Danmark, og at det neppe var tid til å gjøre det på annen og eventuelt mer formelt riktig måte på grunn av begrenset tid. At det samlede saksforhold, og tidssekvensen i dette, må kunne oppfattes som en henvisning, er ikke tvilsomt.

Uttrykk som manglende kompetanse i Norge og representativ norsk medisin må ta hensyn til at psyken er særdeles viktig for det aktuelle sykdomsbilde, og at man altså har hatt en behandling i Danmark som i særlig grad tar hensyn til å gjennomføre operasjonen på en måte som sikrer pasientens psyke i den postoperative fase. Det må være en relevant forskjell, og bildet endres ikke ved tilbud om operasjon på eksperimentell basis med lignende metode i Norge, under forhold som i seg selv ga grunn til tvil (sykepleierstreikens virkninger på operasjonsavdelingene). Dette skjedde på en måte som ikke kunne beskytte psyken.

Rikstrygdeverket tar forøvrig feil når den legger til grunn at "medlemmet (på) eget initiativ (har) kontaktet sykehus i utlandet". Konsultasjonen ble tilrettelagt av Sentralsykehus X, og det som skjedde må oppfattes som en klar henvisning fra sykehusets side.

Spørsmålet om hva som er "akseptert metode" må, etter min mening, ta utgangspunkt også i sykdommens psykiske side, som er av særlig stor betydning nettopp for denne type sykdommer.

Jeg viser ellers til synspunktene som det tidligere er gitt uttrykk for i saken."

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev av 13. juli 1999:

"Det foreligger i dette tilfelle ingen uttalelse fra norsk regionsykehus, sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område eller fra et sykehus med kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, som anbefaler behandling i utlandet. (Sentralsjukehuset i Rogaland regnes ikke blant disse). Som nevnt i retningslinjene over kan det ikke ytes bidrag til behandling i utlandet på grunn av manglende kapasitet (lang ventetid) på sykehus her i landet. Videre ytes det ikke bidrag dersom behandlingen kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode. Dette gjelder selv om den instans som har kommet med uttalelse ønsker behandling utført ved utenlandsk institusjon etter en metode som ikke er tatt i bruk i Norge. Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke er til stede.

Rikstrygdeverket finner ikke at de forhold som klageren har anført til støtte for klagen kan tillegges vekt i henhold til gjeldende regler."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Det er kompetanse til å behandle brystkreft i Norge. Pasienten hadde tilbud om et behandlingsopplegg her i landet, og behandlingen ble påbegynt. Det følger av forskriftens § 2 første ledd at manglende kapasitet ved norske sykehus ikke gir grunnlag for bidrag. Det fremgår av merknaden til § 2 at det er opp til den enkelte fylkeskommune å "eventuelt finansiere kjøp av helsetjenester i utlandet som skyldes manglende kapasitet". Søknaden mangler dessuten en uttalelse fra regionsykehus. Vilkårene i forskriftens § 2 første og tredje ledd er dermed ikke oppfylt.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VEDTAK:

 

 

 

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 13. april 1999 stadfestes.

 

 

 

Oslo, 7. september 1999