Vedtak

Sak 61-99/esk

Sak 61-99

SAMMENDRAG:

(Svulster) Diagnose: Brystkreft. Det ble søkt bidrag til operasjon. K (f. 1957) ble satt på venteliste for behandling i Norge. Ks franske familie skaffet umiddelbart time for konsultasjon og operasjon ved et fransk sykehus. Etterbehandling i form av strålebehandling og videre oppfølging foregikk i Norge. Ks prosessfullmektig anførte at K ikke fikk noen ventetidsgaranti fra sentralsykehuset i Norge, og at det ikke ble gjort noen flere undersøkelser av kreftprøven ved sykehuset i Norge etter at diagnosen kreft var klar. Rikstrygdeverket la til grunn at søknaden manglet en uttalelse fra norsk regionsykehus, og at manglende kapasitet i Norge ikke ga grunnlag for bidrag. Nemnda la til grunn at det finnes medisinsk kompetanse til å behandle brystkreft i Norge, at manglende kapasitet ved norske sykehus ikke ga grunnlag for bidrag, og at søknaden manglet en uttalelse fra norsk regionsykehus. Vilkårene i § 2 første og tredje ledd var dermed ikke oppfylt. 7. september 1999 stedfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak at 24. juni 1999.

 

 

 

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Brystkreft.

Pasientens status i dag:

Pasienten har fått den behandling det søkes bidrag til dekning av.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Operasjon.

Saksgangen hittil er som følger:

Sitat fra pasientens søknad av 12. februar 1998:

"Jeg fikk diagnosen brystkreft ved Sentralsykehus X 07.10.97. Etter mammografi, ultralyd og biopsi, så ble kreftsvulsten anslått å være T1 med usikkerhet om spredning (må operasjon til for å kunne fastslå dette). Ingen flere undersøkelser ble foretatt og jeg fikk ingen innleggelsesdato. Etter flere henvendelser til sykehuset fra min primærlege, så viste det seg at jeg var havnet på venteliste (3 uker).

Tatt i betraktning min unge alder (40 år), usikkerhet om spredning og det faktum at min sønn (13 år gammel) datt helt sammen (nektet å gå på skolen), så virket det helt meningsløst å sette meg på venteliste.

Min franske familie (min mor er fransk) tok straks kontakt med et anerkjent kreftsykehus i Frankrike og forklarte situasjonen.

Jeg fikk umiddelbart tid for konsultasjon (15. 10. 97). På grunn av min unge alder og spredningsfare, så startet sykehuset undersøkelser allerede samme dag (røntgen, blodprøver etc.) Jeg ble innlagt søndag 19.10.97 og operert den påfølgende dag. Etter en uke forelå alle laboratorieundersøkelser (jeg er fortsatt ikke kommet til innleggelsesdatoen ved Sentralsykehus X). Resultatet fra laboratorieundersøkelser viste at kreftsvulsten var større (T2) enn først anslått ved Sentralsykehus X. Det ble videre konstatert aktiv kreft med verdien 3,6 (kreften inndeles i 3 grader, hvor grad 3 er den mest aktive). I følge legene ved Klinikk Y i Frankrike så er grad 3 kreft ikke uvanlig på så unge mennesker, derfor var det viktig å komme under behandling snarest mulig.

Selv om ingen lymfekjertler var angrepet, (resultat 0), så fant man spor av kreftceller i venene rundt kreftsvulsten (spredning kan skje via lymfekjertler eller via blodbanene). På grunn av denne spredningsfaren ble jeg 3 uker etter operasjonen satt på cellegift-kur.

Min primærlege i Norge tok kontakt med Sentralsykehus X og Regionsykehus Z. Han ordnet det slik at jeg fikk fortsette behandlingen i Norge fra 01.01.98 (cellegift-kurer, strålebehandling og videre oppfølging). Pr. dags dato er jeg således pasient ved Sentralsykehus X (cellegift-kurene er ennå ikke ferdige)."

Klinikk Z er et offentlig sykehus. Primærlegens navn fremgår ikke av sakspapirene. I saksmappen finnes ingen dokumentasjon fra medisinsk personell, bortsett fra en sykmeldingsattest fra en lege (navnet uleselig) ved sentralsykehuset i Rogaland. Sitat fra attesten datert 16. mars 1998:

"Ca. mammae op. okt. -97 i Frankrike. Behandling med cytostat. der inntil 15.12.97. Deretter beh. med cytostatika ved SiR fom. 16.02.98 (adjuvant beh.) Hun får nå strålebeh ved Regionsykehus Z, avsluttes ca. medio april -98.

Hoveddiagnose: Ca. mammae sin op T2G3NOMO Diagnosekode 174"

Klageren anfører:

Sitat fra brev av 10. august 1999 fra klagerens prosessfullmektig:

"Oversendelsesbrevet er forelagt min klient som har gitt følgende kommentar:

Jeg ble ikke gitt noen ventetidsgaranti fra X. På direkte spørsmål fra meg om når jeg kunne behandles så fikk jeg kun beskjed fra legen om at det var det oversykepleieren ved Sentralsykehus X som bestemte.

Ved Klinikk Z ble det konstatert aggressiv kreft; kategori 36. Dette er ikke uvanlig for så unge mennesker. Ved Sentralsykehus X ble det ikke gjort noen videre undersøkelse av kreftprøven etter at diagnosen kreft ble konstatert.

Jeg har to statsborgerskap: norsk og fransk (se vedlegg) men jeg er kun medlem av det norske trygdesystem."

 

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev av 19. juli 1999 fra Rikstrygdeverket:

"Det forelå i dette tilfelle ingen uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område eller sykehus med kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, hvor sykehuset anbefaler behandling i utlandet. Klageren har på eget initiativ kontaktet sykehus i utlandet. Ut fra det som er nevnt i retningslinjene over kan det ikke ytes bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet på grunn av manglende kapasitet (lang ventetid) ved sykehus her i landet.

Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke er til stede.

Rikstrygdeverket finner ikke at de forhold som klageren har anført til støtte for klagen kan tillegges vekt i henhold til gjeldende regler.

På bakgrunn av det foran anførte finner Rikstrygdeverket således ikke grunnlag for å omgjøre det påklagede vedtaket."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Det finnes medisinsk kompetanse til å behandle brystkreft i Norge. Vilkåret i forskriftens § 2 første ledd er derfor ikke oppfylt. Pasienten hadde fått stillet diagnosen og var satt på venteliste for behandling ved sentralsykehuset i Rogaland. I følge forskriftens § 2 første ledd gir manglende kapasitet ved norske sykehus ikke grunnlag for bidrag. I følge merknaden til denne paragraf er det opp til den enkelte fylkeskommune å finansiere kjøp av helsetjenester som skyldes manglende kapasitet.

Klagen mangler dessuten en uttalelse fra regionsykehus. Vilkåret i § 2 tredje ledd er således heller ikke oppfylt.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

 

 

 

 

 

VEDTAK:

 

 

 

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 24. juni 1998 stadfestes.

 

 

 

Oslo, 7. september 1999