Vedtak

Sak 70-99/esk

SAMMENDRAG:

Sak 70-99

Diagnose: Malignt epiteloid hemangioendoteliom (leverkreft). Det ble søkt om medisinering og aktpunktur. Ble levertransplantert i -94, og operert på Det Norske Radiumhospital i juni -98 for en metastase i ve. lyske. I jan. -99 var K på DNR og en ny CT-us. viser at det hadde tilkommet metastasesuspekte lesjoner. Man hadde ikke noen cytostatica som man visste kunne ha effekt ved denne meget sjeldne cancerform. Man kunne heller ikke gi strålebehandling. K (f. 1971) anførte at det ikke fantes kompetanse i Norge, at K ikke ble tilbudt behandling i det hele tatt, og at akupunktur var anerkjent behandling. Rikstrygdeverket la til grunn at behandlingen var eksperimentell og at det ikke kunne ytes bidrag til slik behandling. Nemnda la til grunn at det fantes kompetanse til å behandle sykdommen i Norge. Vilkåret i § 2 tredje ledd var ikke oppfylt. 6. oktober 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 8. juli 1999.

 

6. oktober 1999

Unntatt off. jf.

offl. §§ 5, 5a

jf. fvl. § 13

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Malignt epiteloid hemangioendoteliom (leverkreft).

Pasientens status i dag:

Pasienten har ikke fått den behandling det søkes bidrag til.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Medisinering og akupunktur.

Saksgangen hittil er som følger:

Sitat fra legeerklæring ved krav om attføring av 16.04.99, dr. A, X legesenter:

"Ble levertransplantert i -94 pga. malignt epiteloid hæmangiom i leveren. Hatt dype venetromboser i ve. lyske og står på Marevan-behandling. I juni -98 ble hun operert på Det Norske Radiumhospital for en metastase i ve. lyske. Man utførte extirpasjon av tumor/metastase i relasjon til vena iliaca externa med resecsjon av denne og innsying av karprotese. I jan. i år var hun på DNR og en ny CT-us. viser at det har tilkommet metastasesuspekte lesjoner. Bedømmingen er nå at man ikke har noen cytostatica som man vet skulle kunne ha effekt ved denne meget sjeldne cancerform. Man kan heller ikke gi strålebehandling. Prognosen virker således å være pessimistisk. Pas. sykdom og de mange kontrollene gjør henne trøtt, dessuten hoven i beinet og går med støttestrømpe. Alle undersøkelser bekrefter pas. egne utsagn om sin arbeidsuførhet.

Det er ytterst vanskelig å si på det nåværende tidspunkt, om pasienten overhode kan gjenoppta sitt arbeid innen rimelig tid. Hun har fått tilbud om å få komme til Klinikk Y i Sverige noen ganger i mai, dels skal hun få medisinsk behandling og akupunktur. Dette er tross alt litt usikkert pga. økonomiske spørsmål."

Sitat fra brev av 28. april 1999 fra dr. B ved med. avd., Regionsykehus Z:

"Ovennevnte pasient er godt kjent i avdelingen her. ……

Hennes livssituasjon preges imidlertid, som naturlig er, av at hun har et tilbakefall av sin ondartede sykdom, Pasienten har ønske om et eventuelt opphold ved Klinikk Y i Sverige. Vi vil anbefale at pasienten tilstås støtte til et slikt opphold. Det er presisert for pasienten at vi ikke kan anbefale alternativ medisinsk behandling i form av ikke-utprøvet medikamentell behandling, men at et opphold ved Klinikk Y kan være av stor psykososial verdi."

I telefonsamtale 20. september 1999 fremholdt dr. B at denne pasienten har en usedvanlig sjelden svulsttype, som man har kompetanse til å behandle i Norge, at det ikke finnes dokumentert behandling som kan hjelpe denne pasienten, og at behandlingen det søkes om bidrag til i Sverige, må kalles eksperimentell.

Klageren anfører:

Sitat fra klagebrev av 18. august 1999:

1. "Manglende kompetanse i Norge, JA!
2. I Norge tilbys jeg ikke behandling i det hele tatt. Går kun til jevnlige kontroller etter eget ønske. Det finnes heller ikke "maken/lik behandling de kan tilby meg i Norge.
3. Dere har fått tilsendt dokumentasjon fra min lege om alvorlighetsgrad av sykdom. Dere står fritt frem til å kontakte dr. B om evt. uklarheter.
4. I pkt. 4 om uttalelse fra norsk regionsykehus foreligger det dokumentasjon fra Regionssykehus Z. Inkludert kan dr. C ved Æ sykehus kontaktes.
5. At akupunktur er en anerkjent/forsvarlig behandlingsmetode, må være selvsagt etter at norske sykehus og også andre har tatt metoden i bruk.
6. Jeg vil poengtere at det ikke bare er snakk om akupunktur i mitt tilfelle. Det er snakk om medisinering som hovedbehandling. Akupunktur er en ekstra behandlingsform som foregår når pasienten ligger inne i klinikken.
7. Varigheten av dette behandlingsopplegget ved Klinikk Y er lagt opp til flere år, men dr. D mener bestemt at man kan se resultater allerede etter 3 mnd., derfor har jeg selvfølgelig lyst til å prøve dette!

Hvor er det menneskelige hensynet i denne saken? Hva om dere selv hadde havnet i tilsvarende situasjon. Jeg vet dere har et regelverk å forholde dere til, men det kan tolkes på mange måter."

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev av 9. september 1999:

"Vilkårene er kumulative. Dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag skal kunne gis.

Det ytes som hovedregel ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

Som nevnt i retningslinjene over kan det kun ytes bidrag til dekning av utgifter til behandling i utlandet på grunn av kompetansemangel på sykehus her i landet. Folketrygden dekker ikke utgifter til alternativ behandling (akupunkturbehandling, aromaterapi, urtemedisin o.l.) eller rehabilitering i utlandet. Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til behandling ved Klinikk Z i Sverige ikke er til stede."

Nemndas vurdering:

Saken skulle vært behandlet på ordinært nemndsmøte 5. oktober 1999. Dagen før ble det klart at et av nemndsmedlemmene var inhabil, og det var for sent til at varamedlemmet kunne innkalles. Ved telefonisk forespørsel fra klagenemndas sekretariat 6. oktober 1999 ba klageren om at saken ble behandlet som hastesak på grunnlag av skriftlig saksbehandling og telefonmøte. På denne bakgrunn finner nemnda at vilkårene for skriftlig saksbehandling foreligger. Etter slik skriftlig saksbehandling og telefonmøte, jf. forskriftens § 7 femte ledd, fatter nemnda derfor vedtak i saken 6. oktober 1999.

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Sykdommen er klart livstruende, jf. § 2 bokstav a). Vilkåret om at det skal foreligge en uttalelse fra regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon, jf. § 2 tredje ledd, er også oppfylt. Det følger imidlertid av forskriftens § 2 første ledd at det ikke skal finnes kompetanse i Norge til å behandle sykdommen for at bidrag skal kunne gis. På grunnlag av opplysninger dr. B har gitt, anser nemnda at dette vilkåret ikke er oppfylt. Det finnes kompetanse til å behandle denne krefttypen i Norge. Det er derfor ikke nødvendig å gå ytterligere inn på de øvrige betingelser forskriften oppstiller.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

 

 

 

 

 

VEDTAK:

 

 

 

 

 

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 8. juli 1999 stadfestes.

 

 

 

 

 

Oslo, 6. oktober 1999