Vedtak

Sak 74-99/esk

SAMMENDRAG:

Sak 74-99

Diagnose
Subluksjasjon høyre patella, residiv av jumpers knee (høyre kneskål delvis ute av ledd, irritasjonstilstand). Det ble søkt bidrag til operasjon. K (f. 1975) var meget aktiv som håndballspiller, men kunne etterhvert ikke spille håndball eller trene lenger. K anførte at omsøkt operasjon ikke kunne utføres i Norge. Rikstrygdeverket la til grunn at søknaden manglet uttalelse fra norsk regionsykehus, og at uttalelse fra sykehus X bekreftet at omsøkte operasjon ved den aktuelle diagnose var omdiskutert. Nemnda la til grunn at omsøkt operasjon kunne utføres i Norge, men ikke på den aktuelle indikasjon, og at det dermed fantes kompetanse til å utføre behandlingen i Norge. Vilkåret i forskriftens § 2 første ledd var derved ikke oppfylt. 14. desember 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 21. mai 1999.

KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET
The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

 

14. desember 1999

Unntatt off. jf.
offl. §§ 5, 5a
jf. fvl. § 13

NEMNDSVEDTAK

 

Rettslig grunnlag

for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose
Subluksjasjon høyre patella, residiv av jumpers knee (høyre kneskål delvis ute av ledd, irritasjonstilstand

Pasientens status i dag
Klager har fått den behandling det søkes bidrag til dekning av.

Det søkes om bidrag til følgende behandling
Operasjon av høyre kne ved Senter A, i Y.

Saksgangen hittil er som følger:

Sitat fra journalblad av 27. mai 1998 fra dr. B, Senter A:

"Mycket aktiv handbollspelare. För 31/2 år sedan besvär från höger knä och opererad 2 gånger för jumpers knee utan besvärsfrihet. Nu kan pasienten varken träna, spela handboll eller motionera. Arthroscoperad 2 gånger utan positivt fynd i leden. Har ett sådant besvärande smärttilstånd att indikation för fortsatt ingrepp föreligger. Indkommer nu för exploration av ligamentum patellae samt rekonstruktion av extensormekanismen."

Søknaden er udatert, men det fremgår av saken at den er fra mars 1999. Den er vedlagt en anbefaling av 17. mars 1999 av behandlingen i Y fra muskel- og leddterapeut C ved Muskel- og leddklinikken. I saksmappen finnes også en uttalelse fra trygdekontorets rådgivende lege, hvor det opplyses at denne type operasjoner utføres i Norge.

Da Rikstrygdeverket hadde mottatt klagen, ble det innhentet en uttalelse av 14. september 1999 fra avd.overlege D ved sykehus Z, kirurgisk klinikk, ortopedisk avdeling. Sitat:

"Jeg kan med dette bekrefte at denne operasjonsmetoden gjøres i Norge, men da på en annen indikasjon, nemlig patellaluxasjon. Operasjoner med denne metode på jumpers knee er omdiskutert og gjøres derfor ikke i Norge. Den metode som brukes i Norge er lokal extirpasjon av senevev/bruskvev, men man flytter ikke senefestet."

Klageren anfører:

Sitat fra klagebrev av 4. juni 1999:

"….. Jeg k.n ikke få uttalelse fra sykehus med regionfunksjon når jeg ikke har vært i kontakt med slikt sykehus. Er operert på sykehus Z i 1996. Avd.overlege D ber om at dere evt. innhenter opplysninger derfra.

Det blir hevdet at denne operasjonen blir utført i Norge (Trygdekontorets rådgivende lege). Det er ikke tilfelle. Det blir ikke utført slik operasjon i Norge. Operasjoner er egentlig to operasjoner i en, dvs. flytting av senefester + fjerning av bruskdannelse (jumpers knee). Har hatt to tidligere operasjoner i Norge, men ikke i en slik kombinasjon. I Norge gjøres flytting av senefester bare hvis kneskålen er ute av ledd, ikke i forbindelse med "jumpers knee"."

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev av 21. mai 1999:

"Det foreligger i dette tilfelle ingen uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område hvor sykehuset anbefaler behandling i utlandet. Medlemmet har på eget initiativ, ved Muskel- og Leddklinikken AS, kontaktet sykehus i utlandet. Vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet er derfor ikke tilstede."

I sitt brev til klagenemnda av 26. oktober 1999 henviser Rikstrygdeverket til brev av 14. september 1999 fra avd.overlege D, sykehus Z, som er sitert ovenfor. I sitatet bekreftes at den aktuelle type operasjoner gjøres i Norge, men er omdiskutert ved diagnosen "jumpers knee".

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Det første vilkår som må være oppfylt for at bidrag skal kunne gis er at det mangler medisinsk kompetanse i Norge til å behandle klageren her. I merknadene til forskriften heter det som følger: "Søknad om bidrag skal vurderes ut fra representativ norsk medisin, på grunnlag av det aktuelle behandlingsopplegg og indikasjonsstillingen." I følge brev av 14. september 1999 fra dr. D ved sykehus Z utføres den aktuelle operasjon i Norge, men på en annen indikasjon. Nemnda legger til grunn at det finnes kompetanse i Norge til å behandle den aktuelle lidelse. Det at man ikke har funnet indikasjon for den aktuelle behandlingen vil ikke si det samme som at man mangler medisinsk kompetanse til å behandle klageren her i landet. Vilkåret i forskriftens § 2 første ledd er derved ikke oppfylt.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

 

VEDTAK:

 

 

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 21. mai 1999 stadfestes

 

 

 

Oslo, 14. desember 1999