Vedtak

Sak 75-99/tø

75-99. (Muskel-skjelettsystemet og bindevev). Diagnose: Temporomandibulær dysfunksjon (kjevesleng). Det ble søkt om bidrag til operasjon i England. Klageren (f. 1950) anførte uttalelse fra Tannlege A som på det sterkeste anbefalte behandling i utlandet. Rikstrygdeverket begrunnet sitt avslag med at det ikke forelå anbefaling fra norsk regionsykehus om behandling i utlandet. Den 14. desember 1999 stadfestet klagenemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 14. juni 1999. Nemndas begrunnelse var at det fantes behandlingstilbud i Norge og at dette ble tilbudt klageren, jf. forskriftens § 2 første ledd.

14. desember 1999

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

 

 

Rettslig grunnlag

for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Temporomandibulær dysfunksjon (kjevesleng).

Pasientens status i dag:

Klageren har fått utført den operasjonen som det søkes om bidrag for .

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Kjeveoperasjon og etterbehandling hos dr. M i London, England.

Saksgangen hittil er som følger:

Klageren ble påkjørt bakfra i mai 1995 og fikk som følge av denne påkjørselen nakkesleng og kjevesleng. Kjeveleddsdisloseringen medførte etterhvert vanskeligheter med å åpne munnen, ansiktssmerter, vanskeligheter med å tygge mat og dårlig talefunksjon. Klinisk undersøkelse ble foretatt av tannlege A og klageren påbegynte skinnebehandling i august 1996.

Dr. B ved Kjevekirurgisk avdeling på Regionsykehus X skriver som følger 17. oktober 1997:

"K fikk høre om tannlege A via optiker og K oppsøkte tannlege A i august 1996. Tannlege A startet da sin skinnebehandling, noe som pasienten følte at hjalp. K har nå gått med denne skinnen i over et år, K har fått skikkelig underbitt i tillegg til åpent bitt. Man spør pasienten hva K ønsker, og det fremkommer at K ønsker etter anbefaling fra tannlege A operasjon i USA hos dr. C. K vil imidlertid at forsikringsselskapet skal betale dette og K vil ha utferdiget en erklæring på at vi går gode for denne behandlingen.

Imidlertid er vi sterkt uenig i den behandling tannlege A har startet og vi mener det er uansvarlig og ikke vitenskapelig basert. I pasientens tilfelle anbefaler vi at man følger et konservativt behandlingsopplegg med antiflogistika, bittskinne festet på overkjeves tenner med kun lett bittheving og fysioterapi. Ingenting av dette er fulgt.

Vi informerer pasienten om at hvis K er interessert i å få behandling hos oss vil vi få utført en gradvis nedsliping av skinnen som K går med slik at K blir nullstilt til tilstanden i august 1996. Vi vil da starte etter grundig vurdering konservativ behandling.

Pasienten informeres om at det kan bli nødvendig med lukking av dette bittet ved operativ korreksjon. Pasienten blir forklart dette nøye og grundig, men K er lite stemt på å følge vårt anbefalte behandlingsopplegg. Vi dvs. undertegnede og overlege D poengterer sterkt at vi overhodet ikke kan anbefale det opplegget pasienten har gitt seg inn på med tannlege A. K er velkommen til å bestille time og starte opp det behandlingsopplegget som vi allerede har skissert."

K ble så undersøkt med MR på Regionsykehus Y i august 1997 som viste discusforskyvning på ve. side kjeveledd. Videre ble K undersøkt på kjevekirurgisk avdeling på Regionsykehus X i oktober 1997 og januar 1998. Resultatene fra disse undersøkelsene var at den aktuelle operasjonen som var ønsket og som opprinnelig var påtenkt at skulle utføres i USA, gikk på tvers av de prinsipper som ble fulgt på Regionsykehus X og operasjonen ble derfor ikke anbefalt. Klageren ble sterkt anbefalt å kontakte professor E ved klinikk for bittfunksjon og protetikk, det odontologiske fakultet, Universitetet i Z. Spesialist i oral kirurgi dr. odont. F ved Tann- og kjeveavdelingen på Regionsykehus X ble også kontaktet, men F henviste etter konsultasjon klageren videre til professor E og anbefalte at klageren ble innkalt til en konsultasjon der flere sakkyndige kunne være til stede.

Klageren var til konsultasjon hos professor E 28. januar 1998 og ble innkalt til ny konsultasjon 10. februar 1998 der blant annet professor G, Klinikk for odontologisk røntgenologi og førsteamanuensis H, Klinikk for kjeveortopedi, var til stede. Det foreligger i saken ingen dokumentasjon fra disse to konsultasjonene.

Ansiktssmertene økte ytterligere fra februar 1998 og pasienten har siden gått til ukentlig smertebehandling hos avdelingsoverlege I Sentralsykehus Æ. I oktober 1998 kontaktet hun tannlege J og kirurg M i London. Disse har spesialisert seg på kjevesleng i samarbeid med fagmiljøet ved Senter Ø i USA. Klageren ble undersøkt av tannlege J 12. oktober 1998. Den 14. oktober ble bilder og funn diskutert med kirurg M og K ble operert påfølgende dag med bilateral temporomandibulær joint arthroplasty og meniscopexi.. Kontroll og korreksjon av skinne ble foretatt etter 12 dager i London.

Klageren anfører:

"Det foreligger 3 undersøkelser fra offentlig sykehus, Regionsykehus X og Regionsykehus Y, se vedlegg.

Det foreligger også undersøkelse fra Det odontologiske Fakultet, men ingen svar foreligger fra Prof. E selv om jeg har purret flere ganger både skriftlig og muntlig på telefon. Kjeve MR-resultatene fra 14.8.97 og operasjonsbeskrivelsen fra England viser alvorligheten i dette. Saken er også klaget inn for Statens Helsetilsyn, se brev dat. 16.7.99. Videre behandling er nødvendig. Post op. behandling i Norge har vært ufullstendig. Nødvendig med ny undersøkelse og behandling for sammenhengen mellom kjeve- og nakkeskaden. Se uttalelse fra dr. M, dat. 1.12.98. Nevrolog L har også reagert, se brev av 26.1.99. Denne klagen vil sendes som orientering til Statens Helsetilsyn v/Ola F. Basmo."

Tannlege A skriver som følger i uttalelse gitt 11. november 1997:

"Skinnebehandlingen kan bare avlaste en del, men det underliggende problem må med bortimot 100 % sikkerhet løses ved et kirurgisk inngrep - Artheroplastic - for å bringe displasserte disci tilbake på plass, og for å gjenopprette den Cranio-Mandibulære balansen i systemet.

Dette bør skje snarest for å hindre ytterligere forverring av tilstanden som kan ødelegge sjansen for et vellykket resultat, og naturligvis spare pasienten for de store smertene.

Undersøkelsen ved Rikshospitalet bekrefter den alvorlige tilstanden.

Jeg anbefaler på det sterkeste Senter Ø og Sykehus Å i USA. Vi har de aller beste erfaringer med den kompetansen de har på dette området, og sender alle våre ulykkespasienter hit. Det kommer pasienter fra hele verden til behandling der borte.

Vi har 4 pasienter som er operert med glimrende resultat i de siste 6 mnd, 2 pasienter skal opereres i neste uke. 14 pasienter fikk utredning i august/september, og flere skal over før jul."

Rikstrygdeverket anfører:

"Det forelå i dette tilfelle ingen anbefaling fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område, om behandling i utlandet. Medlemmet har på eget initiativ, ved behandlende tannlege, kontaktet sykehus i utlandet. Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke er til stede."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Første vilkår som må være oppfylt for at bidrag skal kunne gis er at det mangler medisinsk kompetanse til å behandle klageren her i Norge. Det følger av uttalelse gitt 17. oktober 1997 av dr. B ved Kjevekirurgisk avdeling på Regionsykehus X at det finnes behandlingstilbud til klageren i Norge og at dette ble tilbudt klageren. Hovedvilkåret i forskriftens § 2 første ledd er derved ikke oppfylt.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

VEDTAK:

 

 

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 14. juni 1999 stadfestes

 

 

 

Oslo, 14. desember 1999