Vedtak

Sak 01-99/tø

Saksnummer 99/0001.

SAMMENDRAG

(Kategori svulster) Diagnose: Malignt lavgradig non-Hodgin lymfon (lymfekreft). Det ble søkt om bidrag til radioimmunoterapi og høydose cellegift med autolog stamcellestøtte ved University of Y medisinsk senter i Z. K (f. 1948) fikk stillet diagnosen første gang i 1992. Sykdomsprogresjon fra 1993. K kunne ikke kureres med konvensjonell onkologisk behandling og X sykehus søkte om ovennevnte behandling. K anførte likhetsprinsippet og at det tidligere var gitt støtte til denne typen behandling. Rikstrygdeverket la til grunn at behandlingen var utprøvende/eksperimentell. Nemnda la til grunn for sitt første vedtak av 15. april 1999 at det ikke manglet medisinsk kompetanse i Norge og stadfestet Rikstrygdeverkets vedtak av 19. november 1997. K brakte vedtaket inn for Oslo Byrett med påstand om at vedtaket var ugyldig. Nemnda vurderte saken på nytt og på bakgrunn av nye opplysninger fattet nemnda den 9. mars 2000 vedtak om å gi bidrag til utenlandsbehandling. 7. juni 2000 vedtok nemnda at Rikstrygdeverket måtte dekke Ks saksomkostninger pålydende kr 100 000,- .

15. april 1999

NEMNDSVEDTAK

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

K lider av malignt lavgradig non-Hodgkin lymfom (lymfekreft).

Pasientens status i dag:

Han har fått den behandlingen som det søkes om bidrag for.

Saksgangen hittil er som følger:

Diagnosen lavgradig malignt non-Hodgkin lymfom av centroblastisk/centrocyttisk type med affeksjon av lymfeknuter retroperitonealt og i lysker, samt benmargsaffeksjon ble første gang stillet våren 1992. Klageren ble observert uten behandling frem til sykdomsprogresjon i januar 1993. Fikk da 8 CHOP-kurer, initialt med god partiell remisjon. På grunn av økende lymfeknutesvulst ble han 1995 inkludert i en europeisk prospektiv randomisert studie. Etter 3 cytostatikakurer ved X sykehus var det kun moderat respons, og han kunne derfor ikke gå videre i denne studien, som undersøker om høydosebehandling med autolog stamcellestøtte kan kurere lavgradige maligne non-Hodgkin lymfomer, eventuelt gi forlenget sykdomsoverlevelse. Ettersom klageren følte seg kjekk, ble han på nytt observert uten behandling. I løpet av de nærmeste månedene var det langsom vekst av glandler i lysk. Vinteren 1996 viste CT-abdomen betydelig retroperitoneal glandelsvulst. Da det ble vurdert at klageren ikke kunne kureres med konvensjonell onkologisk behandling, tok pasienten kontakt med Y medisinske senter i Z hvor klageren ble akseptert for behandling med såkalt radioimmunoterapi (RIT) etterfulgt av høydose cellegift og autolog stamcelletransplantasjon (HMAS). I tiden før behandlingen tok til i Z ble klageren behandlingstrengende og det var også ønskelig med en viss tumor-reduksjon før høydosebehandlingen i Z. Det ble derfor startet behandling med Clorambucil (Leukeran) og Prednison. Han gikk inn i ny remisjon og ble akseptert for den ovenfornevnte behandling i Z. Behandlingen ble gjennomført i tidsrommet januar til april/mai 1997.

Søknaden ble avslått av Rikstrygdeverket 19. november 1997.

Klageren anfører:

Klageren ved prosessfullmektig anfører at det tidligere er gitt bidrag til behandling med HMAS i utlandet. Det anføres: "Det er nektet å gi opplysninger om disse sakene, og bevistvil for om det er saklig grunnlag for å behandle Ks klage annerledes enn de andre klagene der det er gitt bidrag må gå utover folketrygden." Klageren henviser i den forbindelse til den såkalte "Matheson-saken", og anfører at denne saken og hans egen, har en rekke likhetspunkter. Det er i begge tilfelle en kreftlidelse med dødelig prognose som det ikke fantes etablert behandling for. Matheson ble behandlet med HMAS i Sverige, etter at hun var utelukket fra utprøvende behandling i Norge. Klageren anfører at hans HMAS behandling i Z, er direkte sammenlignbar med Mathesons kreftlidelse og behandling med HMAS i Sverige, når saken skal bedømmes etter folketrygdloven § 5-22. Klageren legger til grunn at det ikke har noen selvstendig betydning at han også ble behandlet med radioimmunoterapi (RIT) som et supplement til behandlingen med HMAS i USA. Klageren legger også til grunn at det er uten rettslig betydning at det her dreier seg om forskjellige kreftlidelser. Det rettslig relevante er at kreftlidelsene er dødelige og at behandling med HMAS er eneste livreddende behandling. Klageren anfører: "Som en del av begrunnelsen i Ingrid Mathesons klagesak ble det i den endelige avgjørelsen vist til at det under tiden for behandling av klagen var forberedt medisinske studier der pasienter med Ingrid Mathesons diagnose ville få tilbud om deltagelse. Jeg viser til artikkel i Tidsskrift for Den Norske Kreftforening 3/98, der det fremgår at pasienter med diagnosen Non-Hodgkin lymfom nå inviteres til å delta i nye studier med behandling her i Norge."

Prosessfullmektig anfører: "Ks klage er rettslig sett begrunnet i likhetsprinsippet i forvaltningsloven. X sykehus har opplyst at det foreligger omlag 10 avgjørelser av søknader om bidrag til utgifter til kreftbehandling med HMAS i utlandet. Etter det undertegnede vet er fem avgjørelser forbundet med brystkreft og fem med benkreft." Klageren har fått avslag på innsyn i disse sakene ved kongen i statsråd.

Klageren anfører at det foreligger flere fase 2 studier av behandling med HMAS på pasienter med non-Hodgkin lymfom.

Klageren anfører ved prosessfullmektig videre som følger:

"Det vises til at K var kvalifisert for å delta i studien med behandling med HMAS i Norge. Det faktum at K ble utelukket fra behandlingen senere etter annenlinjebehandling kan ikke være noen rimelig begrunnelse for å nekte bidrag."…"Når det gjelder den aktuelle studien og den behandlingen K har fått i Z, så uttaler alle medisinske miljøer at behandlingen er svært lovende. Behandlingen har vært omtalt i "The Lancet" august 1995, der det er vist til at av de 21 som har mottatt behandlingen hadde 18 respondert på behandlingen , og 16 av disse var i fullstendig remisjon, artikkelen vedlegges selv om den forutsettes kjent for klagenemndas medisinske sakkyndige.

Det må legges til grunn at den aktuelle behandling befinner seg i grenseland mellom utprøvende/eksperimentell behandling og etablert medisin, og at behandlingen har vist seg så effektiv at det bare er et spørsmål om kort tid før behandlingen med HMAS og antistoffer vil være etablert medisin i USA og i Norge.

I brevet fra X sykehus opplyses det at Ks kreftlidelse ikke er spesielt sjelden, men at hans sykdomstilstand utviklet seg slik at det ble spesielt. Undertegnede leser dette slik at K frembød en sjelden mulighet for behandling, jf brev fra X sykehus 23.02.99: "Han tilfredsstilte kriteriene for å bli innlemmet i studien som en av meget få pasienter med denne typen lymfekreft fra Europa."

Meningen med bestemmelsen i forskriftens § 4, 2. ledd, er å åpne for bidrag til behandling i slike sjeldne tilfelle, der det som hovedregel ikke ville være noe tilbud om behandling i Norge, fordi dette ville være urimelig ressurskrevende i forhold til et lite antall pasienter.

Det legges uten videre til grunn at bestemmelsen om utprøvende og eksperimentell behandling er ment å skulle praktiseres slik at det skal være lettere å få bidrag til utgifter til behandling i utlandet enn tidligere, og at det ikke i noe tilfelle kan være aktuelt å nekte bidrag til en behandling i utlandet som det skulle vært gitt bidrag til etter den praksis som hadde etablert seg før forskriften fra 14.01.99. Meningen med forskriften har vært å klargjøre kriteriene, og å utvide adgangen til bidrag etter forskriften § 4, 2. ledd. Uttalelse fra Sosial- og helsedepartementet inntatt i Verdens Gang for 08.10.98 vedlegges."

Klageren viser videre til en uttalelse som prof. B ved Æ sykehus, har gitt til Statens Helsetilsyn 31. oktober 1997:

…"Samtidig er det ingen grunn til å underslå at radioimmunoterapi ved maligne lymfomer, spesielt lavgradige B-cellelymfomer, betraktes av onkologer/hematologer som en meget lovende terapi."…"Spesielt de siste par årene er det kommet flere publikasjoner som indikerer at RIT med eller uten HMAS kan ha en god effekt."

…"Spesielt god respons har det vært ved lavgradige NHL…"…"Effekten er god også ved lavgradige NHL som ikke har respondert objektivt på siste cytostatikaregime og som altså viser tegn til kjemoresistens."…"Den aktuelle behandlingen er ikke tatt opp i Norge. Hovedgrunnen er at antistoff-isotop konjugatene har vært vanskelig tilgjengelige. I Nordisk Lymfomgruppe har det vært gjort fremstøt for å skaffe preparatet (det aktuelle eller et annet) til en nordisk studie, men det har foreløpig ikke lykkes. Det er ikke kjent for meg at noen nordisk gruppe har skaffet til veie preparatet som gjør det mulig å gjennomføre pasientforsøk på et enkeltsenter i Norden. Interessen er absolutt til stede for å prøve prinsippet i nordisk sammenheng."

Klageren anfører videre uttalelser gitt av seksjonsoverlege C, X sykehus, i Aftenposten:

"Det ser ut til at pasientene ikke bare får noen flere leveår, men kan bli kurert…"

…"Hadde vi kunnet, ville vi her ved sykehuset ha vært i gang med behandlingen for lenge siden som et klinisk forsøk. Men firmaet som eier rettighetene til det målsøkende antistoffet, har bare tillatt ett europeisk senter å være med på den siste fasen av utprøvingen, nemlig et sykehus i England, sier C. X sykehus forsker innen den samme behandlingsstrategien ved benkreft, og kjenner godt resultatene fra universitetssykehuset i Z. Til nå har 70 prosent av et sekstitalls pasienter fått komplett tilbakegang av kreftsykdommen etter kuren. Noen har nå holdt seg friske i flere år etter behandlingen. -Dette er dramatisk positive resultater. K stod med ryggen mot veggen, det gjaldt hans liv, sier C. -Det er til sammenligning ennå ikke dokumentert tilsvarende positive effekter ved de mange andre kreftformer som har fått høydosebehandling, for eksempel brystkreft med spredning. Ved at K deltar i et godt planlagt klinisk forsøk i Z, er han med på å skaffe til veie viktig kunnskap. Vi følger ham opp her ved X sykehus, og får derved selv erfaring, sier C."

Klageren kan også anføre søknad om bidrag skrevet av overlege dr. med A, onkologisk avdeling ved X sykehus, datert 11. mai 1997:

"På denne sykdomsgruppen er det gjennomført flere studier ved flere sentra med bruk av radioaktivt jod koplet til et antistoff rettet mot en idiotype på CD20-antigenet uttrykt på modne B-lymfocytter. Disse studier har gitt høye remisjonsrater, og en betydelig andel av pasientene er i vedvarende komplett remisjon, spesielt når behandlingen gis i så høye doser at autolog haematopoietisk stamcellestøtte er nødvendig.

Grunnen til at behandlingen gitt i Z kan gi høyere responsrater enn annen behandling, som ordinær høydose cytostatika/helkroppsbestråling etterfulgt av reinfusjon av autologe stamceller, som gitt i Norge, er at behandlingen med I-anti CD 20 antistoffer gir en bedre tumor-rettet behandling: En oppnår høyere stråledose mot tumorceller, med mindre bivirkninger på normalvev.

Konklusjon

K kan ikke kureres med konvensjonell onkologisk behandling (cytostatika, strålebehandling) for sitt maligne lymfom. Han har levd med sykdommen i 5 år. Behandlingen med I-anti CD 20 antistoffer kombinert med cytostatika høydose og autolog haematopoietisk stamcellestøtte har et sannsynlig kurativt potensiale.(Residivfri overlevelse ca. 50% uten bruk av høydose cytostatika). Behandlingen anses dog ikke som etablert terapi, og gis per idag kun til et fåtall pasienter i kontrollerte studier. Behandlingsresultatene er imidlertid så lovende at jeg synes det er grunnlag for at pasienten helt eller delvis får refundert utgifter til behandlingen i Z."

Som et siste argument viser klageren til uttalelse gitt av Den Nasjonale Forskningsetiske Komite for Medisin til Statens Helsetilsyn av 18. september 1997, avgitt i forbindelse med "Matheson-saken". Komiteen anfører her "at det må vises stor forståelse for at helsepersonell og pasienter vil ønske å anvende ikke-randomiserte behandlingsformer, der slik behandling bedømmes som usikker".

Klageren har betalt USD 170,000 til utgifter til behandlingen. Hertil kommer reise- og oppholdsutgifter for K og en ledsager. Det har blitt innvilget et tilskudd fra et legat i Z på USD 70,000 slik Ks utgifter er USD 100,000 med tillegg av reise- og oppholdsutgifter for to personer. Utgiftene vil bli dokumentert i forbindelse med en eventuell utbetaling fra klagenemnda.

Rikstrygdeverket anfører:

"I dette tilfellet ble søknaden 27. mai 1997 forelagt Statens helsetilsyn til uttalelse. I brev av 12. november 1997 har Helsetilsynet blant annet anført:

"Helsetilsynet har innhentet sakkyndig vurdering fra avd. overlege/professor B, Onkologisk avdeling, Æ sykehus. Den sakkyndige skriver i et brev datert 31. oktober 1997 at den aktuelle behandlingen betraktes som en meget lovende terapi. I følge avd. overlege/professor betraktes ikke denne behandlingen som etablert behandling. Den sakkyndige skriver videre at den aktuelle behandlingen dreier seg om en fase II studie etter protokoll, og at norske og nordiske lymfommiljøer ikke har sluttet seg til denne protokollen. I følge den sakkyndige er det imidlertid interesse for å prøve prinsippet i nordisk sammenheng.

Den sakkyndiges konklusjon er at pasienten søker refusjon for en behandling som ikke er etablert, men betraktes som lovende og som kan være bedre enn konvensjonell behandling ved residiv lavgradig non-Hodgkin lymfom.

Helsetilsynet betrakter den aktuelle behandlingen som utprøvende/eksperimentell og kan av den grunn ikke tilråde at det gis refusjon av behandlingsutgiftene i utlandet. Vi oppfatter imidlertid radioimmunoterapi av den type, som et interessant og lovende behandlingsprinsipp ved lavgradig malignt non-Hodgkin lymfom. Ytterligere vitenskapelig dokumentasjon kreves imidlertid for å si at behandlingen er etablert ved denne sykdomstilstand."

Som nevnt i retningslinjene over kan det ikke ytes bidrag til eksperimentell/utprøvende behandling. Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å yte bidrag til sykebehandlingen i Z ikke er til stede.

Rikstrygdeverket finner ikke at de forholdene som klageren har anført til støtte for klagen kan tillegges vekt i henhold til gjeldende regler."

Etterfølgende forhold:

Etter saken ble behandlet i Rikstrygdeverket har Klagenemnda innhentet sakkyndig uttalelse fra overlege dr. med. A, Onkologisk avdeling ved X sykehus. Denne uttalelsen er gitt 23. februar 1999 og her heter det blant annet som følger:

"Jeg erklærer at uttalelsen til Ø trygdekontor kommer fra X sykehus som institusjon og ikke fra meg personlig.

Vurdering av om Ks sykdomstilstand/sykdomsforløp er å regne som spesielt.

Pasienten inngikk i en prospektiv studie mht. nytten av høydosebehandling med autolog stamcellestøtte i Norge. Ettersom han ikke svarte på denne typen kjemoterapi vi ga (MIME), som var en forutsetning for å gå videre til høydosebehandling, falt han ut av betraktningen mht. høydosebehandling i Norge.

Ved ny sykdomsprogresjon på et senere tidspunkt, svarte han imidlertid meget godt på kjemoterapi med Clorambucil og Prednison. Videre hadde han ikke på det aktuelle tidspunktet sykdomaffeksjon i benmargen. Han tilfredsstilte kriteriene for å bli innlemmet i studien, som en av de meget få pasienter med denne typen lymfekreft fra Europa.

Således var sykdomsforløpet spesielt, mens sykdommen i seg selv ikke er så spesielt sjeldent eller spesiell; det er over 100 nye tilfeller av denne typen lymfekreft årlig i Norge.

Vedrørende forskriftenes § 2, 4. ledd i forhold til Ks situasjon.

Lavgradige maligne lymfomer, med utbredt sykdom, som er den som K lider av/led av, er i prinsippet en ikke kurabel tilstand. Den gjennomsnittlige levealder fra diagnosetidspunktet for pasienter under 60 år, er over 10 år. Det er alminnelig anerkjent at en kan avvente behandlings-start til pasienten får plagsomme symptomer av sykdommen. Når symptomer opptrer, vil konvensjonell cellegift behandling være livsforlengende, men ikke kurativ. Tiden fra en behandling avsluttes, og til en igjen må gi en ny behandlingsrunde, blir kortere for hver behandlingsserie. Varigheten av effekten på sykdommen på en behandlingsserie avtar for hver behandlingsserie.

Behandlingen med Clorambucil og Prednison, iverksatt i 1996, var den 3. behandlingsserie for K. Statistisk sett vil det i gjennomsnitt gå mindre enn 1 år fra en slik behandling avsluttes til en ny behandling må iverksettes. Normalt vil ytterligere cellegiftbehandling (4. linje) ofte ha liten/mangelfull effekt.

Ut ifra ovennevnte betraktninger, anser vi det som sannsynlig at K hadde en begrenset levetid da han ble søkt til Z for behandling.

Behandlingsresultatene fra Z omhandler i det vesentligste pasienter med Ks sykdom, og som har fått flere behandlingsserier tidligere. Flertallet av pasientene er fortsatt i komplett remisjon, men også her ser man tilbakefall etter mange år, slik at det fortsatt er uavklart om behandlingen er kurativ eller ikke på lang sikt.

Jeg anser det imidlertid som mulig at den gitte behandlingen er kurativ for K. Jeg vet ikke om andre behandlingsmodaliteter som har samme potensiale mht. kurasjon.

Det skal for øvrig nevnes at K fortsatt er sykdomsfri 2 år etter at behandlingen ble gjennomført."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis.

Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Første hovedvilkår som må være oppfylt for at det skal kunne gis bidrag er at behandling ikke kan gis i Norge fordi det mangler medisinsk kompetanse i Norge.

Spørsmålet blir følgelig hvorvidt det finnes medisinsk kompetanse i Norge til å behandle lavgradig malign non-Hodgkin lymfom som klageren lider av.

I merknadene til forskriften, som har offisiell status, heter det som følger:

"Manglende medisinsk kompetanse ved norske sykehus er det grunnleggende vilkår for bidragsytelse. Hovedregelen er således at man skal benytte det behandlingstilbud som finnes i Norge, selv om det kan være utviklet et mulig mer avansert behandlingstilbud i utlandet."…"Dersom behandlingen kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode, kan det ikke ytes bidrag. Dette gjelder selv om pasienten eller den instans som har kommet med uttalelse ønsker behandling utført ved utenlandsk institusjon etter en metode som ikke er tatt i bruk i Norge."

Nemnda har forståelse for at klageren dro til Z for å prøve en behandlingsform som kan gi bedre resultater enn den behandlingen som gis i Norge, men det er på det rene at det finnes behandlingstilbud i Norge for klageren og det mangler således ikke medisinsk kompetanse i Norge til å behandle den aktuelle sykdommen. Vilkåret i forskriftens § 2 første ledd er følgelig ikke oppfylt.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

VEDTAK:

Rikstrygdeverkets vedtak av 19. november 1997 stadfestes.

Oslo, 15. april 1999

 

                 

 

NEMNDSVEDTAK

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Malignt lavgradig non-Hodgkin lymfom (lymfekreft).

Pasientens status i dag:

Klageren har fått den behandlingen som det er søkt om bidrag for.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Radioimmunoterapi og høydose cellegift med autolog stamcellestøtte ved University of Y i Z.

Saksgangen hittil er som følger:

Diagnosen malignt lavgradig non-Hodgkin lymfom (lymfekreft) av centroblastisk/centrocyttisk type med affeksjon av lymfeknuter av retroperitonealt og i lysker, samt benmargsaffeksjon ble første gangen stillet våren 1992.

K ble observert uten behandling frem til sykdomsprogresjon i januar 1993. K ble tatt under behandling ved X sykehus og fikk da åtte CHOP kjemoterapikurer, initialt med god partiell remisjon.

Fra høsten 1993 var det langsom vekst av glandler i begge lyskeregioner. Da han etterhvert fikk moderate deklive ødemer, og han fikk en viss tyngdefølelse i abdomen ble han igjen ansett for behandlingstrengende. På grunn av økende lymfeknutesvulst ble han i 1995 inkludert i en europeisk randomisert studie. Etter tre MIME cytostatikakurer ble det foretatt poliklinisk benmargsundersøkelse og CT-undersøkelse av abdomen i juli 1995. Ved evaluering viste det seg at K kun viste moderat respons i forhold til kjemoterapikurene. Den planlagte høydosebehandlingen hadde som følge av denne manglende kjemosensitivitet ingen hensikt, og han kunne derfor ikke gå videre i denne studien. Ettersom K følte seg kjekk, ble han på nytt observert uten behandling og det ble avtalt poliklinisk kontroll i slutten av august 1995. X sykehus vurderte at det ved sykdomsprogresjon kunne bli aktuelt med strålebehandling mot lokale manifestasjoner.

I løpet av de nærmeste månedene var det langsom vekst av glandler i lysk. Vinteren 1996 viste CT betydelig retroperitoneal glandelsvulst. Da det ble vurdert at K ikke kunne kureres med konvensjonell onkologisk behandling, tok X sykehus kontakt med University of Y i Z og forespurte om K kunne inkluderes i deres studie som innebar behandling med radioimmunoterapi (RIT) og høydose cellegift med autolog stamcellestøtte (HMAS). I tiden før behandlingen skulle ta til i Z ble K behandlingstrengende og det var også ønskelig med en viss tumor-reduksjon før behandlingen skulle starte opp i Z. Ved X sykehus ble K behandlet med Clorambucil (Leukran) og Prednison. Han gikk inn i ny remisjon og ble akseptert for den ovenfornevnte behandling i Z. Behandlingen i Z ble gjennomført i tidsrommet januar til april/mai 1997. K rapporteres sykdomsfri drøye to år etter denne behandlingen fant sted.

Det ble søkt om bidrag 11. mai 1997. Søknaden ble avslått ved Rikstrygdeverkets vedtak av 19. november 1997. Rikstrygdeverkets vedtak ble påklaget ved en foreløpig klage av 23. desember 1997. Ved brev av 29. desember 1997 til Sosial- og helsedepartementet begjærte prosessfullmektig innsyn i andre saker vedrørende kreftbehandling i utlandet. Begjæringen ble endelig avslått ved kongelig resolusjon av 3. april 1998. Ved prosessfullmektigens brev av 15. september 1998 til departementet, ble fullstendig klage fremsatt. Departementet oversendte 23. september 1998 saken til Rikstrygdeverket som rette vedkommende for forberedende klagebehandling. Ved Rikstrygdeverkets brev av 5. november 1998 ble saken oversendt departementet for klagebehandling. Saken ble 13. november 1998 oversendt Statens helsetilsyn for behandling i Sosial- og helsedepartementets rådgivende utvalg for behandling i utlandet. 30. november 1998 ble saken sendt tilbake til departementet med den begrunnelse at tiden var for knapp til å behandle saken i utvalget. Saken ble oversendt klagenemnda 6. januar 1999. Nemnda fattet 15. april 1999 vedtak i saken. Det begrunnede vedtak lyder som følger:

"Første hovedvilkår som må være oppfylt for at det skal kunne gis bidrag er at behandling ikke kan gis i Norge fordi det mangler medisinsk kompetanse i Norge.

Spørsmålet blir følgelig hvorvidt det finnes medisinsk kompetanse i Norge til å behandle lavgradig malign non-Hodgkin lymfom som klageren lider av.

I merknadene til forskriften, som har offisiell status, heter det som følger:

"Manglende medisinsk kompetanse ved norske sykehus er det grunnleggende vilkår for bidragsytelse. Hovedregelen er således at man skal benytte det behandlingstilbud som finnes i Norge, selv om det kan være utviklet et mulig mer avansert behandlingstilbud i utlandet."…"Dersom behandlingen kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode, kan det ikke ytes bidrag. Dette gjelder selv om pasienten eller den instans som har kommet med uttalelse ønsker behandling utført ved utenlandsk institusjon etter en metode som ikke er tatt i bruk i Norge."

Nemnda har forståelse for at klageren dro til Z for å prøve en behandlingsform som kan gi bedre resultater enn den behandlingen som gis i Norge, men det er på det rene at det finnes behandlingstilbud i Norge for klageren og det mangler således ikke medisinsk kompetanse i Norge til å behandle den aktuelle sykdommen. Vilkåret i forskriftens § 2 første ledd er følgelig ikke oppfylt.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

VEDTAK

Rikstrygdeverkets vedtak av 19. november 1997 stadfestes."

Klagenemndas vedtak ble ved stevning av 4. august 1999 brakt inn for Oslo Byrett. Det ble gjort gjeldende at vedtaket var ugyldig av tre grunner:

For det første ble det lagt til grunn at Klagenemndas fortolkning av forskriftens § 2 var gal, idet nemnda angivelig feilaktig hadde kommet til at det finnes medisinsk kompetanse i Norge til å behandle klageren i Norge. For det annet ble det anført at Klagenemnda hadde brutt det forvaltningsrettslige likhetsprinsipp, da det i flere saker tidligere er blitt gitt bidrag til HMAS-behandling i utlandet. For det tredje er det angitt at forskriften ikke kan komme til anvendelse til skade for en søker som søkte før forskriften trådte i kraft.

Staten ved Klagenemnda har inngitt tilsvar til Oslo byrett og påsto seg frifunnet i søksmålet.

Klagenemnda synes det er naturlig å vurdere saken på nytt hensett til søksmålet. Klagenemnda antar at vedtaket kan omgjøres etter forvaltningslovens § 35 dersom vilkårene etter denne bestemmelse er tilfredsstilt. I nærværende sak er det særlig aktuelt å vurdere om det foreligger opplysninger av betydning for vedtaket som ikke var kjent for nemnda. Finnes slike opplysninger, legges det til grunn at omgjøringsadgang foreligger.

I nærværende sak er det etter nemndas vedtak fremkommet opplysninger som klart indikerer at nemnda har hatt et utilstrekkelig grunnlag til å vurdere saken. Klageren har etter nemndas vedtak innhentet ny uttalelse fra overlege dr.med. A ved X sykehus. I uttalelsen av 3. juni 1999 heter det:

"På vegne av X sykehus kan jeg gi følgende uttalelse:

Vi kan ikke se at det foreligger medisinsk saklig grunn til ikke gi bidrag til K til den aktuelle høydose-behandling med autolog stamcellestøtte i Z, sammenholdt med de pasienter som har fått innvilget tilsvarende behandling gjennom det tidligere Ankeutvalget.

Med den aktuelle behandlingen gitt i Z til K, vil gevinsten være minst like god som for de pasienter som har fått innvilget høydose-behandling med autolog stamcellestøtte i utlandet etter behandling i Ankeutvalget.

Som sekretær i utvalget, som utredet høydose-behandling med autolog stamcellestøtte ved maligne lidelser (enstemmig innstilling levert mars 1995) vil jeg videre anføre at den mangel på å ville legge likhets-prinsippet til grunn ved innvilging av midler til behandling i utlandet for kreftlidelser, spesielt høydosebehandling med autolog stamcellestøtte, var grunnen til at utvalget nedla sitt verv juni -97."

Brevet indikerer nokså klart at klageren etter As mening var kvalifisert for utenlandsbehandlingen finansiert av staten, hensett til de tilfeller hvor slik finansiering faktisk er gitt.

På bakgrunn av dette har nemnda videre bedt Sosial- og helsedepartementet å redegjøre for omfanget av statens bidrag til HMAS-behandling i utlandet. Av svaret datert 2. desember 1999 fremgår det at en rekke pasienter med ulike diagnoser i en periode som i alle fall varte frem til juli 1997, fikk bidrag til HMAS-behandling i utlandet. I begrunnelsene for bidragene har Sosial- og helsedepartementet særlig vist til likhetsprinsippet og de sterke menneskelige hensyn som gjør seg gjeldende i slike saker. Det fremgår endelig av brevet at ordningen med slik støtte ble avsluttet i noe tid før Klagenemnda trådte i funksjon.

K søkte om bidrag til behandling i utlandet 11. mai 1997. Søknaden ble avslått ved Rikstrygdeverkets vedtak av 19. november 1997, hvoretter dette ble påklaget 23. desember 1997. Nemnda legger derfor til grunn at klagen er fremsatt på et tidspunkt hvor det var naturlig at departementet avgjorde saken basert den praksis som departementet hadde etablert. Det fremgår imidlertid av Sosial- og helsedepartementets brev til nemnda av 2. desember 1999 at staten av ulike grunner ikke maktet å ferdigbehandles klagen og valgte derfor å oversende den til Klagenemnda 6. januar 1999. Klagenemnda behandlet deretter saken slik det fremgår av det opprinnelige vedtaket, og begrunnelsen for det vedtaket står fast.

Nemnda finner imidlertid på bakgrunn av As uttalelse og Sosial- og helsedepartementets brev av 2. desember 1999, det tilstrekkelig sannsynliggjort at klager ville ha fått bidrag til behandling i utlandet dersom klagen hadde vært behandlet av departementet innen rimelig tid. Klagenemnda kan derfor vanskelig se at det forvaltningsrettslige likhetsprinsipp er tilfredsstilt. I Ot prp nr 53 (1996-97) er det på side 13 sterkt understreket behovet for å ivareta prinsippet om likebehandling. I den forbindelse heter det bl a:

"Den foreslåtte Klagenemnda for utenlandssaker vil bli et domstollignende organ, derved en type organ som anses best skikket til å ivareta rettssikkerheten i enkeltsaker, herunder hensynet til likebehandling".

Dette er også understreket i Innst O nr 21 (1997-98) hvor komiteen på side 4 bl a uttaler:

"Komiteen mener at også slike enkeltavgjørelser må treffes av et forvaltningsorgan utenfor departementet og basert på den beste medisinske og juridiske ekspertise. Komiteen slutter seg til at det opprettes ei Klagenemnd med uavhengig stilling og som baserer sine avgjørelser på de til enhver tid gjeldende lover, forskrifter og prioteringskriterier. Ut fra dette skal nemnda kunne ivareta rettssikkerhet i enkeltsaker og hensynet til likebehandling, og dessuten ha mulighet til å treffe avgjørelse så raskt som den enkelte sak krever".

De faktiske forhold knyttet til likebehandling, slik det er beskrevet i As brev av 3. juni 1999 og Sosial- og helsedepartementets brev av 2. desember 1999 var ikke kjent for nemnda da vedtaket ble truffet 15. april 1999. Selv om forskriftens § 12 angir at saker som ikke er ferdigbehandlet på ikrafttredelses-tidspunktet, avgjøres etter den nye forskriften slik nemnda gjorde 15. april 1999, kan bestemmelsen neppe forstås slik at den er ment å tilsidesette det alminnelige forvaltningsrettslige likhetsprinsipp. I nærværende sak som er helt spesiell saksbehandlingsmessig, og som gjelder en meget alvorlig og livstruende sykdom, må det derfor være adgang til å gi bidrag basert på de retningslinjer som gjaldt tidligere. Hensett til at nemnda ovenfor har funnet det tilstrekkelig sannsynliggjort at klager ville ha hatt krav på og fått bidrag dersom søknaden var blitt behandlet innen rimelig tid, har nemnda etter en samlet vurdering kommet til at det alt i alt fremstår som riktigst å omgjøre vedtaket av 15. april 1999. Klagenemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

VEDTAK:

K gis bidrag til behandling i utlandet.

Oslo, 9. mars 2000

 

               

 

7. juni 2000

VEDTAK OM SAKSOMKOSTNINGER

 

Rettslig grunnlag for krav om saksomkostninger er lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker § 36.

Klagerens krav:

Prosessfullmektig skriver som følger i brev av 24. mars 2000:

"Ks utgifter til juridisk bistand er kr. 100. 000,-. Utgiftene er betydelige og jeg finner da grunn til å redegjøre særskilt for det arbeid jeg har hatt med klagesaken.

Undertegnede har bistått K etter Rikstrygdeverkets vedtak 19.11.97. Jeg har hatt i alt 10 konferanser med klienten, noen av disse har vært langvarige. Jeg har hatt to konferanser med leger i X sykehus og forøvrig hatt tett kontakt med Ks behandlende lege, overlege A, hele tiden. Jeg har hatt to konferanser med to andre kreftpasienter som har fått bidrag til behandling med HMAS i utlandet.

Jeg har innhentet og gjennomgått medisinske opplysninger fra X sykehus og fra University of Y for K, og innhentet generell medisinsk viten fra vitenskapelige studier med behandling av kreftlidelser med HMAS. Jeg har begjært innsyn i andre enkeltsaker i Rikstrygdeverket og i Helsedepartementet og i Ankeutvalget. Jeg har klaget til Kongen i Statsråd og til Sivilombudsmannen over avslag på innsyn. Det vises til Kgl. res. 03.04.98, der innsyn ble nektet.

Saken reiste kompliserte spørsmål av juridisk og faktisk art og jeg viser til den omfattende redegjørelse for klagen jeg sendte til Helsedepartementet den 15.09.98. I ettertid kan en se at redegjørelsen burde ført til at Rikstrygdeverket omgjorde sin avgjørelse fra 19.11.97 da de prøvde klagen den 05.11.98. Rikstrygdeverket sendte klagen til Helsedepartementet med forslag om at departementet stadfestet Rikstrygdeverkets vedtak av 19.11.97.

Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet har omgjort Rikstrygdeverkets vedtak av 19.11.97 og Klagenemnda har omgjort sitt vedtak av 15.04.99, og bestemt at K har krav på bidrag. Det følger av begrunnelsen for omgjøring i Klagenemndas vedtak av 09.03.00 at Klagenemnda legger til grunn at vedtaket fra Rikstrygdeverket av 19.11.97 og Klagenemndas vedtak av 15.04.99 var ugyldig. Etter forvaltningslovens § 36 skal K ha erstattet saksomkostninger han har hatt med klagesaken.

Ks utgifter til juridisk bistand er avregnet frem til det ble tatt ut søksmål til Oslo byrett den 04.08.99. Arbeid og utgifter forbundet med å forberede og å ta ut stevning til retten den 04.08.99 avgjøres særskilt i forbindelse med at denne saken nå skal heves. Disse utgiftene er ikke medregnet i kravet om erstatning for utgifter til juridisk bistand etter forvaltningslovens § 36. Klagenemnda anmodes om å ta stilling til saksomkostningskravet og å utbetale kr. 100.000,- til undertegnedes bankkonto nr. xxxx.xx.xxxxx. Dersom Klagenemnda trenger ytterligere opplysninger for å ta stilling til saksomkostningskravet står jeg til tjeneste."

Prosessfullmektigen opplyser i telefonsamtale 13. april 2000 at han har beregnet totalt 80 timers arbeide à kr. 1200,- pr. time.

 

Nemndas vurdering:

Forvaltningsloven § 36 første ledd oppstiller tre vilkår som alle må være oppfylt for at en klager skal tilkjennes saksomkostninger. Første vilkår som må være oppfylt er at vedtaket er blitt endret til gunst for klageren. Annet vilkår er at det må være vesentlige kostnader som blir krevet dekket. Tredje vilkår er at de vesentlige kostnadene må ha vært nødvendige for å få endret vedtaket.

Det tilkjennes ikke saksomkostninger dersom endringen skyldes partens eget forhold eller forhold utenfor partens og forvaltningens kontroll, eller når andre særlige forhold taler mot det. Det er bare kostnader i forbindelse med klagesaksbehandlingen som kan kreves dekket. Eventuelle utlegg i forbindelse med Rikstrygdeverkets behandling av saken kan ikke kreves dekket.

Spørsmålet om en part skal få dekket sine saksomkostninger avgjøres av klageinstansen, men av underinstansen dersom underinstansen har truffet nytt vedtak i saken, jf forvaltningsloven § 36 tredje ledd første punktum. I dette tilfellet har klagenemnda truffet nytt vedtak i saken og spørsmålet skal følgelig avgjøres av nemnda.

Vedtaket har blitt endret til gunst for klageren. Det er på det rene at klageren har hatt vesentlige kostnader som har vært nødvendige for å få endret vedtaket. Vilkårene for å få tilkjent saksomkostninger er derved oppfylt, jf. forvaltningslovens § 36 første ledd.

Det følger av forvaltningslovens § 36 tredje ledd annet punktum at klagenemnda er ansvarlig for at de offentliges utgifter etter første ledd blir dekket, men at nemnda kan fastsette at ansvaret helt eller delvis skal ligge hos Rikstrygdeverket dersom kostnadsansvaret har sitt grunnlag i mangel ved Rikstrygdeverkets vedtak eller saksforberedelse. Nemnda finner at Rikstrygdeverket kunne ha forberedt saken enda grundigere, spesielt med tanke på at lignende saker i samme tidsrom hadde fått bidrag av departementet. Dette var forhold som Rikstrygdeverket burde vært kjent med, og om nødvendig ha foretatt nærmere undersøkelser i forbindelse med spørsmålet om likebehandling. Nemnda fastsetter derfor at Rikstrygdeverket dekker saksomkostningene.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

VEDTAK:

Klageren tilkjennes saksomkostninger pålydende kroner 100. 000,-

Oslo, 7. juni 2000