Vedtak

Sak 02-99/esk

SAMMENDRAG: 15-99. (Kreft) Diagnose: Prostatakreft med spredning. Det ble søkt bidrag til strålebehandling og eventuell operasjon. Samme år som diagnosen ble stilt fikk K vurdering ved Regionsykehus X, som ikke fant indikasjon for strålebehandling; han fikk også tumorrettet behandling som ikke hadde den ønskede virkning. Siden ble han verre og fikk utlagt tarm. Tilfeldigvis fikk han høre om behandling i Tyskland, og han reiste til sykehuset der og påbegynte behandlingen. Så døde han. K (f. 1942) v/enken anførte at behandlingen hadde god virkning idet svulsten krympet, og at Regionsykehus X skulle begynne forsøk i den aktuelle metode. Rikstrygdeverket la til grunn at det manglet en henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område, og at Regionsykehus X i en lignende sak hadde opplyst at behandlingen var eksperimentell. Nemnda la til grunn at den har vurdert dette behandlingsprinsippet tidligere, og at Regionsykehus X hadde et tilbud til denne pasientgruppen. Det kan unntaksvis ytes behandling til eksperimentell/utprøvende behandling, men i dette tilfelle dreier det seg ikke om en sjelden sykdom eller et spesielt sykdomsforløp. 2. mars 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 14. september 1998.

 

2. mars 1999

 

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose: Cancer prostata cum. met. (prostatakreft med spredning)

Pasientens status i dag:

Pasienten påbegynte planlagt behandling i utlandet og døde før den var avsluttet, ...

Saksgangen hittil er som følger:

Diagnosen, avansert prostatakreft med lymfeknutespredning, ble stilt første gang sommeren 1996. Pasienten ble vurdert ved regionsykehus X i august samme år. Det ble ikke funnet indikasjon for strålebehandling på grunn av utbredt sykdom. K har fått tumorrettet behandling (kjemoterapi og hormonterapi) uten at det hadde den ønskede virkning. Ved årsskiftet 1997-98 ble K igjen søkt til regionsykehus X, og sendt hjem igjen med samme svar som første gang. Våren 1998 ble situasjonen forverret. Pasienten fikk utlagt tarm. Ved en tilfeldighet fikk K i juni/juli 1998 høre om Z i Y, Tyskland og reiste dit for første behandling 29. juni til 11. juli 1998. K fikk regional kjemoterapi i bekkenet som hypoxisk bekkenperfusjon via høyre femoralis arterie med cellegift med Mitoxantron, Melphalan og Cisplatinum. Annen behandling samme sted skulle finne sted i august, men det er ikke vedlagt noen epikrise om dette. Rikstrygdeverket avslo søknaden 14. september 1998, og pasienten døde … .

Klageren anfører:

Sitat fra søknadsbrev fra K av ….: "Jeg skal dra 23. august for 2. behandling. Det hastet med å sette i gang."

Sitat fra klagebrev fra enke B: "Det er ikke tvil om at behandlingen hadde god virkning. Svulsten minket etter 2 behandlinger fra 13 x 13 x 15 (cm) til 10 x 10 x 10 (cm). Se artikkelen i Ø … .

Regionsykehus X skal begynne forsøk med samme behandling som min mann fikk etter nyttår. Opplæring fra Z …

Nå sitter jeg alene igjen - med savnet etter min ektefelle og uten forsørger. Håper derfor på et positivt svar fra dere - selv om det ikke kan bringe min ektefelle tilbake. Takket være Tysklandsturen fikk vi nok noen måneder ekstra sammen, men K var så altfor ung til å bli borte for meg."

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra Rikstrygdeverkets brev av 19. januar 1999: "Det forelå i dette tilfelle ingen henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Klageren har på eget initiativ kontaktet sykehus i utlandet.

Regionsykehus X har i forbindelse med en annen lignende sak opplyst at behandlingen som utføres i Tyskland fremdeles anses som utprøvende/eksperimentell. Rikstrygdeverket fant ut fra dette at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke er til stede.

Rikstrygdeverket finner ikke at de forhold som klageren har anført til støtte for klagen kan tillegges vekt i henhold til gjeldende regler."

Nemndas vurdering:

 

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Dette dreier seg om et behandlingsprinsipp som nemnda har vurdert tidligere, se f.eks. sakene 2-99 og 9-99. Nemnda legger til grunn at regionsykehus X har et behandlingstilbud til denne gruppen pasienter. Det finnes da medisinsk kompetanse i landet, jf. forskriftens § 2, og grunnvilkåret er derfor ikke oppfylt.

For øvrig peker nemnda på at regelen om at det unntaksvis kan ytes bidrag til eksperimentell/utprøvende behandling hvis pasientens sykdomstilstand er sjelden og/eller spesiell, jf. forskriftens § 4 annet ledd, under enhver omstendighet ikke er aktuell. Prostatakreft med spredning er ikke en sjelden sykdom, og det er i denne saken heller ingen spesielle momenter som nemnda finner å kunne legge vekt på.

I denne sak mangler dessuten en henvisning fra et regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon, jf. forskriftens § 2.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

 Rikstrygdeverkets vedtak av 14. september 1998 stadfestes.

 Oslo, 2. mars 1999