Vedtak

Sak 04-99/esk

SAMMENDRAG: 4-99. (Annet) Diagnose: nærsynthet, nydanning av årer. Det ble søkt om bidrag til fjerning av nydannede årer. Pasienten har alltid vært nærsynt. Pasienten ble undersøkt ved X regionsykehus, og tilstanden ble vurdert utilgjengelig for behandling. På eget initiativ reiste pasienten til Spania og fikk der utført operasjoner på venstre øye i februar og på høyre øye i juni . Klager (f. 1944) anførte at K fikk utført første operasjon i utlandet uten å vite at operasjonen kunne utføres i Norge. Da K fikk utført den andre operasjonen, visste K at operasjonen også kunne utføres i Norge. Rikstrygdeverket la til grunn at det manglet en henvisning fra et norsk regionsykehus og at det derfor ikke kunne ytes bidrag, jf. forskriftens § 2 tredje ledd. 11. februar 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 18. september 1998. Nemnda bemerket at X regionsykehus hadde forsømt sin informasjonsplikt overfor pasienten.

 

11. februar 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Myopi, subretinal neovaskulær membran (nærsynthet, nydanning av årer )

Pasientens status i dag:

K har fått den behandling det er søkt om bidrag for.

 

Saksgangen hittil er som følger:

Sitat fra klagebrev fra K av … :

"1. Jeg fikk i januar beskjed på Regionsykehus X om at jeg ikke kunne behandles eller opereres.

2. På egen hånd fant jeg frem til en klinikk i Æ hvor en kirurg de siste fem år har utført over 150 operasjoner av den typen jeg har fått utført. Jeg ble operert på venstre øye i februar.

3. I juni bad jeg Regionsykehus X om hjelp til søknad om økonomisk støtte til operasjon på det andre øyet. Jeg ble da henvist til Regionsykehus Y som har landsfunksjon på området.

4. Gjennom telefonsamtale og senere undersøkelse hos prof. A på Regionsykehus Y fremkom det at Regionsykehus Y som eneste sykehus i landet utfører samme operasjon som i X. Jeg kunne derfor ikke få henvisning til operasjon i utlandet.

5. Eventuell operasjon på Regionsykehus Y ble ikke diskutert. Legen uttrykte at mitt tilfelle var svært fremskredet og operasjonen komplisert. Vi var enige i prinsippet om at samme lege opererer når det er snakk om flere operasjoner av samme type.

Operasjonene, opphold og reiser har kostet meg ca. 130.000 kr. Utgiftene kan dokumenteres."

Sitat fra journalark fra Regionsykehus X …: "Et forsøk på laserbehandling ville gi en dramatisk forverrelse i nåværende situasjon og måtte ha sin begrunnelse i at man ville håpe på å stanse en senere progresjon. Det er ikke sikkert at Ks tilstand behøver å forverre seg, og en slik destruktiv behandling som laser da er anser vi helt uaktuelt." Etter at denne vurderingen fra Regionsykehus X forelå, kontaktet K sykehuset i Æ og fikk første operasjon utført.

I brev til Klagenemnda av 11. januar 1999 skriver klageren at K har fått utført to operasjoner i utlandet med forskjellig utgangspunkt. Da K fikk utført den første, hadde man i følge journalark fra Regionsykehus X funnet at operasjon var for risikabelt for Ks tilfelle. Derfor fikk K ikke tilbud om slik operasjon og fikk dermed heller ikke vite på dette tidspunkt at slike operasjoner utføres i Norge. Da K fikk utført annen operasjon, ville K på forhånd, gjennom Regionsykehus X, søke om bidrag til dekning av utgiftene, og fikk da, senest 13. august 1998, vite at Regionsykehus Y utfører slike operasjoner. Annen operasjon i Spania var planlagt til 20. august 1998, og K ønsket ikke å avlyse den. Rikstrygdeverket avslo Ks søknad 18. september 1998.

Klageren anfører:

Sitat fra klagebrev fra K av 23. oktober 1998: "Operasjonene har bedret min livskvalitet og gjort at jeg vil kunne klare å være yrkesaktiv i større grad enn hvis jeg ikke var blitt operert. Dette er selvsagt positivt, men det er bittert å tenke på at jeg sannsynligvis kunne ha blitt operert gratis ved Regionsykehus Y. Det er en stor påkjenning å bli oppgitt av legene her hjemme og måtte lete etter tilbud i utlandet på egen hånd. Det er også en påkjenning å opereres i et annet land under andre forhold. Jeg håper departementet vil finne det rimelig å gi meg økonomisk erstatning."

 

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev av 22. desember 1998 fra Rikstrygdeverket:

"Det forelå i dette tilfelle ingen henvisning fra norsk sykehus med regionfunksjon eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Klageren har på eget initiativ kontaktet sykehus i utlandet. I Regionsykehus Ys brev av… til X sykehus er det bl.a. anført: "Pas får beskjed om at det tekniske resultat etter operasjonen ve. øye er tilfredsstillende. K ønsker operasjon utført som planlagt i Spania 20.8 og K vet også nå at denne type operasjoner utføres på Regionsykehus Ys øyeavdeling." Behandlingen kunne derfor vært utført her i landet. Rikstrygdeverket fant at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke er til stede."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Operasjonen det er snakk om utføres i Norge. Hovedvilkåret om manglende medisinsk kompetanse i forskriftens § 2 er derfor ikke oppfylt. Nemnda bemerker likevel at det synes klart at Regionsykehus X før første operasjon forsømte sin informasjonsplikt ved ikke å gjøre pasienten oppmerksom på at Regionsykehus Y utfører denne type operasjoner. Sykehuset unnlot også å be om en "second opinion", slik det er forutsatt i merknadene til forskriftens § 2. Det krav som kan ha oppstått på grunn av dette, må rettes mot Regionsykehus X.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 18. september 1998 stadfestes.

 Oslo, 11. februar 1999