Vedtak

Sak 05-99/esk

SAMMENDRAG: 5-99. (Muskel-skjelettsystemet og bindevev) Diagnose: lumbago ischias. Pasienten har også hatt parkinsonisme i noen år og levd bra med den. Det ble søkt om dekning av utgifter til ryggoperasjon (dekompresjon, mikroteknikk). Røntgenbilder tatt ved X røntgeninstitutt viste lumbagoischias og medfødt trang ryggmargskanal. K ble innlagt ved Z sykehus. Ut fra røntgenbilder tatt fem døgn senere kunne sykehusets personale i følge B ikke forstå årsaken til smertene. Pasienten reiste hjem etter eget ønske, tok kontakt med dr. A ved Ø sykehus og ble operert der noen uker senere. B anførte på vegne av K (f. 1926) at pasienten ble slett behandlet og at ingen i Norge var villig til å foreslå operasjon. Rikstrygdeverket la til grunn at det ikke forelå henvisning fra norsk regionsykehus og at vilkår for å få bidrag ikke var oppfylt. Nemnda fremholdt at slik operasjon kan utføres i Norge. 11. februar 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 8. juni 1998.

 

11. februar 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Lumbago ischias.

Pasientens status i dag:

K har fått behandlingen som det er søkt om bidrag for.

 

 

Saksgangen hittil er som følger:

I 1992 fikk pasienten parkinsonisme, som K har levd bra med.

Sommeren 1992 ble K betydelig verre, og K fikk smerter nederst i ryggen og leggen. Smertene forverret seg vesentlig på høsten. Ventetiden for å komme til nevrolog ved Regionsykehus Y sykehus var seks til åtte måneder.

I desember 1997 og januar 1998 var smertene så store at K ble sengeliggende. I desember 1997 ble det tatt røntgenbilder ved X røntgeninstitutt, og de viste (sitat fra brev av ... fra klager) "lumbagoisjias hø. side til tærne og medfødt trang ryggmargskanal i korsryggen og leddforandringer" (klagers beskrivelse). K fikk smertestillende medisiner. Smertene tiltok, og 9. mars ble K innlagt ved sentralsykehus Z. Fem døgn senere ble det tatt røntgenbilder, og det ble fortalt pasienten at (sitat fra brev av ... fra klager) "ut i fra røntgenbildene kan vi ikke forstå hvorfor du skal ha disse ulidelige smertene". 16. mars hadde fremdeles ingenting skjedd, i følge klageren, og K ønsket selv å reise hjem. I følge epikrisen fra sentralsykehus Z, skrevet 18. mars 1998 , var det ikke mulig å operere. Via Æ senter tok pasienten og hennes familie kontakt med dr. A ved Ø sykehus i Å, Sverige. De reiste dit ...

Klageren anfører:

Sitat fra klagers brev av 22. juni 1998:

"Som skrevet i min søknad har min mor fått en slett behandling. Etter sykehusopphold og MR/røntgenbilder, var det eneste tilbudet K fikk tabletter, fysioterapi og lovet overføring til smerteklinikken på sentralsykehus Z. …

Anken går ikke på manglende kapasitet i Norge, men på at man ikke engang har vært villige til å foreslå en operasjon her i landet. Noe som var helt påkrevet for at K noen gang kunne blitt frisk igjen. Norske leger kan jo også lese røntgen bilder. (K hadde i tillegg til isjias-lumbago en prolaps, noe som K ikke var blitt opplyst om på sentralsykehus Z.)…

Det var faktisk Ks primærlege som satte oss på tanken om en operasjon i Sverige da ingen kunne gjøre noe for K. Det må presiseres at K var meget syk, K orket ikke stort lenger.

Det foreligge ingen henvisning fra lege ved norsk regionsykehus - fordi ingen var villige til å hjelpe K med denne uholdbare situasjonen."

Rikstrygdeverket anfører:

Sitater fra Rikstrygdeverkets avslag av 8. juni 1998: "Det foreligger i dette tilfellet ingen henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Medlemmet har på eget initiativ, ved Æ senter, kontaktet sykehus i utlandet. Vilkårene for å yte bidrag til sykebehandling i utlandet er derfor ikke til stede."

Sitat fra brev fra Rikstrygdeverkets brev av 3. august 1998: "De utgiftene som i dette tilfellet er søkt dekket av trygden, kan ikke refunderes etter folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål ankeinstansen skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag." Rikstrygdeverket nedlegger påstand om at vedtaket av 8. juni 1998 stadfestes.

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn avmanglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Operasjonen det er snakk om, kan utføres i Norge, og i denne saken foreligger det ingen henvisning fra regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. forskriftens § 2.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 8. juni 1998 stadfestes.

 

 

Oslo, 11. februar 1999