Vedtak

Sak 07-99/tø

SAMMENDRAG: 7-99. (Muskel-skjelettsystemet og bindevev) Diagnose: Spinal stenose, halsvirvelforskyvning med ryggmargsbeskadigelse. Det ble søkt om bidrag til operasjon på Island. Klageren (f. 1940) anførte at sykehuset i utlandet mente at en utsettelse av inngrepet kunne medføre irreversible skader. Det ble videre anført at regionsykehuset i Norge ikke var i stand til å vurdere om klageren burde ha fått behandling i utlandet og at det ikke fantes et behandlingstilbud i Norge. Rikstrygdeverket begrunnet sitt avslag med at det ikke forelå henvisning fra et regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på område og at behandlingen kunne vært utført i Norge. Den 11. februar 1999 stadfestet Klagenemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 30. juni 1998. Nemndas begrunnelse var at det fantes medisinsk kompetanse i Norge til å behandle pasienten her. Manglende kapasitet ved norske sykehus gir ikke grunnlag for bidrag, jf. forskriftens § 2 første ledd

 

11. februar 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

K lider av spinal stenose, halsvirvelforskyvninger med ryggmargsbeskadigelse.

Pasientens status i dag:

K har fått behandlingen som det er søkt om bidrag for.

Saksgangen hittil er som følger:

Pasienten har blitt påkjørt to ganger. Første gang i 1980, andre gang i 1988. K fikk whiplash begge gangene. Etter første ulykken hadde K 18 måneder med nakke- og hodesmerter. Etter ulykken i 1988 kom plagene tilbake, i tillegg fikk K psykiske problemer. Pasienten har blant annet prøvd kiroprakta, homøopati, akupunktur og soneterapi. Februar 1997 ble det foretatt CT- undersøkelse ved X sykehus. Herfra ble K henvist videre til MR- undersøkelse ved Regionsykehus C. Denne henvisningen ble her avslått på grunn av kapasitetsmangel. Ble senere henvist til Z der MR ble foretatt 22. november 1997 foreslår overlege A videre utredning ved nevrologisk avdeling på Regionsykehus C. Pasienten opplever å stadig bli dårligere og henvender seg til denne avdelingen for å få en henvisning til operasjon. K fikk konsultasjon ved Regionsykehus C 22.januar 1998. Her ble det foreslått fortsatt utredning. Pasienten tok på egen hånd kontakt med Æ i Ø, hvor K ble operert ultimo februar 1998.

Klageren anfører:

Pasientombudet i Å fylkeskommune anfører på vegne av klageren at Æ i Ø konstaterte at en utsettelse av operasjonen kunne medføre irreversible skader. Opererende lege B i Ø skriver som følger i epikrise av 28. februar 1998: " På grund af invalidiserende smerter og tegn på spinal claudication, er der grund til ovenfor nævnte operation.". Dette tilsier at pasienten oppfyller forskr. § 2 2.ledd lita a.

Klageren anfører videre" at Regionsykehus C skriftlig tilkjennegir at dei ikkje var i stand til å vurdere om denne pasienten burde få operasjon i utlandet, kfr. journalnotat av … Dette kan pasienten ikkje lastast for. K gjorde det K kunne for å få slik henvisning".

Pasienten ble i april 1997 avvist av nevrologisk avdeling ved Regionsykehus C. Ved konsultasjon 22. januar 1998 fikk ikke pasienten tilbud om behandling. En kan således ikke hevde at pasienten kunne få forsvarlig behandling ved Regionsykehus C.

K gjorde alt K kunne for å få behandling i Norge. Det var først når sykdommen ble invalidiserende og K ikke fikk behandling i Norge at K søkte seg til sykehus i utlandet.

Pasientombudet anfører videre at " det syntest ikkje å vere tvil om at Regionsykehus C har kompetanse til å utføre slike operasjonar, men i dette tilfelle vart ikkje pasienten undersøkt eller følgd opp slik at K kunne få forsvarleg behandling". Regionsykehus C har flere ganger stoppet utredningene av K.

Det vises også til at Æ i Ø mente at utredningen var tilstrekkelig og at de fant indikasjon for operasjon. Klageren mener at Regionsykehus C hadde samme vurderingsgrunnlag som Æ i Ø.

Det har for pasienten påløpt utgifter pålydende NOK 55.768,75.

Rikstrygdeverket anfører:

Rikstrygdeverket anfører til støtte for sitt avslag at det ikke foreligger uttalelse/henvisning fra regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon på angjeldende område.

Videre så henviser de til overlege A`s uttalelse i brev av … der han sier at " Regionsykehus C utfører alle vanlige operasjoner i nakkeregionen, og jeg kan derfor ikke se noen spesiell grunn til at pasienten skulle henvises utenlands til en operasjon i nakken ".

Overlege A oppgir i sitt brev av … ytterligere to grunner for at nevrologisk avdeling ikke kan støtte operasjonen i Ø. Den første grunnen er at pasienten ikke var ferdig utredet ved Regionsykehus C. Dessuten foreligger det ikke informasjon om hva slags operasjon som er utført, og hva indikasjonen for en slik operasjon skulle være.

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis.

Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Det følger av forskriftens § 2 1. ledd at bidrag bare kan ytes når behandling ikke kan gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Manglende kapasitet ved norske sykehus gir ikke grunnlag for bidrag.

Overlege A ved Regionsykehus C uttaler som følger i et brev av …: " Regionsykehus C utfører alle vanlige operasjoner i nakkeregionen, og jeg kan derfor ikke se noen spesiell grunn til at pasienten skulle henvises utenlands til en operasjon i nakken."

Nemnda kan ikke finne at Regionsykehus C i journalnotat av 22. januar 1998 tilkjennegir at de ikke var i stand til å vurdere om pasienten burde få operasjon i utlandet, slik klageren hevder. Tvert imot hadde K tilbud om fortsatt utredning ved sykehuset.

Klageren hevder også at K ikke fikk tilbud om behandling ved Regionsykehus C fordi K i april 1997 ble avvist på grunn av kapasitetsmessige årsaker og at K ved konsultasjonen 22. januar 1998 bare fikk tilbud om ytterligere utredninger.

Manglende kapasitet ved norske sykehus gir ikke grunnlag for bidrag jf. forskriftens § 2 1. ledd 2. punktum. Videre så vil et tilbud om videre utredning ikke si det samme som at behandling ikke ville blitt gitt. Regionsykehus C står fritt til å vurdere hvorvidt de trenger ytterligere utredninger for å kunne ta stilling til behandlingsspørsmålet.

Nemnda finner at den aktuelle operasjonen kunne vært utført i Norge, da det finnes kompetanse til dette innenfor landets grenser. Følgelig er vilkåret i forskriftens §2 1. ledd ikke oppfylt.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 30. juni 1998 stadfestes.

 

 

Oslo, 11. februar 1999