Vedtak

Sak 09-99/tø

SAMMENDRAG: 9-99. (Kreft) Diagnose: Ikke små-cellet lungecancer. Det ble søkt om bidrag til regional kjemoterapi ved et sykehus i Tyskland. Klageren (f. 1945) anførte at det ikke fantes noe reelt behandlingstilbud i Norge. Klageren hevdet å kunne dokumentere behandlingen som fant sted i Tyskland og anfører at den aktuelle behandlingen har vært utført i 15 år i Tyskland og at man har planlagt randomiserte studier i Norge. Til slutt anførte klageren at en pasient har fått dekket den aktuelle behandlingen av vedkommendes fylkeskommune. Rikstrygdeverket begrunnet sitt avslag med at det ikke forelå henvisning fra et norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på det angjeldende området. Videre ble avslaget begrunnet med at den aktuelle behandlingen var å anse som en eksperimentell behandlingsform. Den 11. februar 1999 stadfestet klagenemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 20. august 1998. Nemndas begrunnelse var at det fantes et behandlingstilbud for klageren i Norge, jf. forskriftens § 2 første ledd. Nemnda fant videre at behandlingen var å anse for eksperimentell/utprøvende jf. forskriftens § 4 første ledd og at det i denne saken ikke forelå noen sjelden og/eller spesiell sykdomstilstand, jf forskriftens § 4 annet ledd.

 

11. februar 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

K lider av ikke-småcellet lungecancer.

Pasientens status i dag:

K har fått den behandlingen som det er søkt om bidrag for

Saksgangen hittil er som følger:

I november 1997 opplevde pasienten tiltagende redusert allmenntilstand. X sykehus konkluderte med sannsynlig malign tumor 26. januar 1998. Sentralsykehuset Y konkluderte 16. februar 1998 med lungecancer stadium III B og at den var inoperabel. Senere konkluderte Regionsykehus Z med at det forelå storcellet lungecarcionom. Ble tilbudt strålebehandling ved Regionsykehus Z og var planlagt innlagt 5. mars 1998. Pasienten valgte isteden å la seg behandle ved Æ i Tyskland. Der ble pasienten behandlet i tidsrommene 4. til 12. mars og 20. til 28. april 1998. Operasjonen ble gjennomført i tidsrommet 1. til 11. juni 1998. Pasienten fikk i Tyskland isolert thorocal perfusjon med Navelbin, Mitomycin C, Cisplatin, GMCSF og 5-FU. Etter kjemoterapi fikk K Suramin og interfon. Det ble 02.06.98 utført lobectomi av høyre overlapp. På grunn av innvekst omkring vena cava ble det foretatt en partiell reseksjon av karet med rekonstruksjon. Histologisk undersøkelse viste lymfeknutekonglomerat beliggende parathreacealt og ved siden av vena cava. Overlege A og overlege B, Regionsykehus Z, har i et brev av … kommet med en uttalelse i sakens anledning. Ved undersøkelse ved Regionsykehus Z 10. september 1998 ble det ikke funnet tegn til sykdom.

Klageren anfører:

Klageren anfører at " … Møte med Regionsykehus Z har nå avklart følgende:

Regionsykehus Z`s standardbehandling med stråling for min diagnose, svulst-størrelse og beliggenhet er en lindringsbehandling med minimale helbredelses muligheter. De protokollerte studier de viser til i brevet til Trygdekontoret var ikke et tilbud i vår, men startet nå i høst- så noe reelt behandlingstilbud forelå ikke i Norge. Dette tilbudet inviterer til rulett med eget liv idet man gjennom en randomisering kun gir full behandling til 50% av de som deltar. Etter min mening synes dette fullstendig unødvendig når metoden er dokumentert og publisert gjennom et europeisk/amerikansk samarbeid på 2000 pasienter".

" Når det gjelder den "udokumenterte" behandlingen har jeg nå dokumentasjon på denne gjennom publikasjoner gjort av Dr.C og hans kolleger …"

Klageren anfører videre at " I mitt seneste møte med Regionsykehus Z i går 12/11-98 kom det nå frem at legene ved dette sykehuset har endret syn og tilbyr fra nå, sent i høst, cytostatisk behandling for ikke småcellet lungekreft med tilsvarende cytostatica som Dr.C med basis i de vellykkede resultater de nå innrømmer. ….Jeg ble endog fortalt at man ved Regionsykehus X vil begynne med å gi disse cytostatica i lokal konsentrasjon med metoder a la det Dr.C bruker".

Pasienten mener at den aktuelle metoden har vært brukt i mer en 15 år i Tyskland.

Pasienten vedlegger også tidsskriftet "Legemidler og samfunn 4/98" der overlege D ved onkologisk avdeling Regionsykehus Ø med referanse til lungekreftkonferansen i Barcelona …, etter pasientens mening, anbefaler cytostatica behandling av NSCLC- pasienter.

Til slutt anfører klageren at E fikk innvilget bidrag fra Ø fylkeskommune for behandling ved det samme sykehuset i Tyskland, betinget av at behandlingen hadde vært vellykket. Klageren viser her for sin del til brev fra overlege F, regionsykehus X, datert 29. september 1998, hvor det sies at ved denne undersøkelsen ikke foreligger noen tegn på sykdom.

I følge klagerens beregninger har behandlingen kostet NOK 196. 439.

Rikstrygdeverket anfører:

Rikstrygdeverket anfører til støtte for sitt avslag at det i denne saken ikke foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon innen angjeldende område. Medlemmet har på eget initiativ tatt kontakt med sykehuset i Tyskland.

Sjeflege G, Regionsykehus Z, skriver i et brev til Pasientombudet for W fylkeskommune som følger: " I dette tilfelle dreier det seg om en ikke vanlig anerkjent behandlingsmåte men en eksperimentell behandlingsform. Hvorvidt behandlingen kan defineres å inngå i en behandlingsprotokoll, må vurderes nærmere."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis.

Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Nemnda legger til grunn at Regionsykehus Z mener å ha et behandlingstilbud til denne gruppen pasienter. Det finnes da medisinsk kompetanse i landet, jf. forskriftens § 2, og grunnvilkåret er derfor ikke oppfylt.

Forøvrig peker nemnda på at regelen om at det unntaksvis kan ytes bidrag til eksperimentell/utprøvende behandling hvis pasientens sykdomstilstand er sjelden og/eller spesiell, jf. forskriftens § 4 2. ledd, under enhver omstendighet ikke er aktuell. Den dokumentasjon klager legger frem om behandlingen ( en Internett-utskrift fra en kommersiell tysk database ), viser at dette er eksperimentell/utprøvende behandling. ( Forfatteren bruker begrepet " a pilot study".) Ikke-småcellet lungecancer er ikke en sjelden sykdom, og det er i denne saken heller ingen spesielle momenter som nemnda finner å kunne legge vekt på.

Nermnda finner etter dette ikke grunnlag for å gi bidrag.

Klager har påberopt seg at andre pasienter har fått dekket slike utgifter av sine fylkeskommuner. Nemnda bemerker i den forbindelse at fylkeskommunene står fritt til å velge å gi slik støtte. Dette er imidlertid ikke relevant etter forskriften her.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 20. august 1998 stadfestes.

 

 

Oslo, 11. februar 1999