Vedtak

Sak 10-99/esk

SAMMENDRAG: 10-99. (Muskel-skjelettsystemet og bindevev) Diagnose: Ischias. Det ble søkt om bidrag til operasjon i ryggen. Pasienten hadde hatt ryggplager over korsryggen og ble innlagt ved sentralsykehuset i X for myelografi. Ut fra bilder tatt ved undersøkelse fant ortoped ikke operasjonsindikasjon. Pasienten takket nei til tilbud om vurdering for bruk av korsett, da han ønsket henvisning til Sverige. I følge skriv fra sentralsykehuset i X hadde hans primærlege ordnet det. Klageren (f. 1943) anførte at operasjon var den eneste mulighet til varig bedring, og at sentralsykehuset i X måtte oppfattes som regionsykehus. Rikstrygdeverket la til grunn at manglende kapasitet i Norge ikke var grunn til å yte bidrag, og at det i saken manglet en henvisning fra norsk regionsykehus. Nemnda la til grunn at K var under utredning/behandling ved sentralsykehuset i X, at operasjon kunne utføres i Norge, og at saken manglet en henvisning fra norsk regionsykehus, jf. forskriftens § 2 første og tredje ledd. Sentralsykehuset i X er et sentralsykehus, ikke et regionsykehus. 11. februar 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 21. oktober 1998.

 

11. februar 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose

Ischias

Pasientens status i dag:

Det er ikke utført behandling i utlandet.

Saksgangen hittil er som følger:

I mai 1996 og april 1997 ble K vurdert ved sentralsykehuset i X.

Sitat fra epikrise, sentralsjukehuset i X 29.05.97 : "Pasientens ryggplager har vært lokalisert over korsryggen, utstrålende vesentlig til ve. ben og har vært ledsaget av litt nummenhet i dette benet. Det er funnet en bredbaset protrusjon i 3. skive, men litt innsnevring av a-p-diamenter i dette skivenivået på CT-us., og pasienten ble derfor innlagt for myelografi. Like forut for innleggelsen hadde pasienten forverrelse av plager i forbindelse med litt fysisk arbeid, og har vært sjukmeldt fra den 17.04.

Funn ved innkomst:

53 år gammel, høy og kraftig bygget, bra allmenntilstand. Ved ryggstatus bemerkes tydelig avflatet lumbal lordose, beveger seg forsiktig. Ingen skoliose. Får smerter ved bakoverbøyning og ved sidebøyning mot ve. Ved foroverbøyning utløses ryggsmerter så og si med en gang. Laseguè er imidlertid normal, ingen atrofi og normale kraftprestasjoner. Han gir lett svekket sensibilitet ve. L4, og ve. patellarrefleks er litt svakere enn hø.

Supplerende undersøkelser:

Det ble i tillegg utført radiculografi: Man finner antydningsvis rotskjedefylning av L2-røtter, normal på L3-røttene og litt kort på L4/L5-røttene, men det er symmetrisk på begge sider. Der er ingen tegn til dislokasjon, impresjon eller breddeøkning, og således ikke holdepunkt for prolaps. Upåfallende sacralrøtter. Der er lett buking av 3. og 4. skive, men ikke holdepunkt for spinal stenose i hel dobbelkontur på thecasekken.

Vurdering, forløp og behandling:

Bildene ble demonstrert for ortoped, som ikke finner op.indikasjon. Pas. hadde fått avtale om vurdering ved ort.pol. for korsett, men har takket nei, da pasienten ønsker å bli henvist til op. i Sverige. Dette har pasientens primærlege ordnet med.

Det avtales ingen kontroll ved nevr.pol."

Da sykepengeperioden gikk ut, ble det søkt om rehabiliteringspenger for K, noe K har mottatt siden april 1998. Rikstrygdeverket avslo 21. oktober 1998 Ks søknad om bidrag.

Klageren anfører:

Sitat fra brev av ... fra klager til Rikstrygdeverket:

"Etter utredning ved sentralsjukehuset i Y og vurdering ved Ø sykehus i Å, var det planlagt diagnostisk innlegging og deretter sannsynleg fiksesjonsoperasjon ved sjukehuset i Sverige. Eg var førespegla nærmare diagnostisk utredning ved dette sjukehuset etter 20. juli 1998. Dette hadde eg sett fram til, og eg oppfatta det slik at det uten denne behandlinga med mogeleg operasjon kunne vera liten utsikt til varig betring for meg. Dette var og ein oppfatning eg seinare nådde ved sentralsjukehuset i X, og dette må vel oppfattast som eit regionsjukehus med funksjon på det aktuelle område. Eg vil føya til at det ikkje var noko særskilt ynskje i frå meg om å verta behandla i utlandet….

Situasjonen vert etterkvart så sterkt belastande for meg at det medfører stor slitasje. Det er ikkje noko eg ynskjer meir enn å bli fri smertene og helst så pass at eg kan ta til att i arbeidet mitt, eller eit tilrettelagt arbeid på arbeidsplassen min."

Rikstrygdeverket anfører:

Det foreligger i denne sak ingen henvisning fra regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Sitat fra brev av 8. januar 1999 fra Rikstrygdeverket: "Det kan heller ikke ytes bidrag på grunn av manglende kapasitet (lang ventetid) på sykehus her i landet. Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke er til stede.

Rikstrygdeverket finner ikke at de forhold som klageren har anført til støtte for klagen kan tillegges vekt i henhold til gjeldende regler.

På bakgrunn av det foran anførte finner Rikstrygdeverket således ikke grunnlag for å omgjøre det påklagede vedtaket."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Pasienten var under utredning/behandling ved sentralsykehuset i X. Operasjonen det er snakk om, kan utføres i Norge, og i saken mangler det en henvisning til utenlandsbehandling fra regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon på gjeldende område, jf. forskriftens § 2. Sentralsykehuset i X er i henhold til gjeldende gruppeføring et sentralsykehus, ikke et regionsykehus.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 21. oktober 1998 stadfestes.

 

 

Oslo, 11. februar 1999