Vedtak

Sak 11-99/esk

SAMMENDRAG: 11-99. (Øyelidelser) Diagnose: Skjeling. Det ble søkt om bidrag til øyeoperasjon. Ved fireårskontroll av pasienten brydde legen seg ikke om skjelingen, som ikke var sterk. Etterhvert fikk hun tiltagende hodepine, moren kontaktet flere leger uten resultat. Hun spurte en barnepsykiater om problemet og ble henvist til en optiker. Etter undersøkelse henviste optikeren til en lege i Tyskland som hadde autorisasjon fra fylkeslegen i Y og spesialistgodkjenning fra Den norske legeforening. A var dermed i god tro da datteren fikk behandlingen i Tyskland. A anførte på vegne av klageren (f. 1987) at ingen før hadde kommet på at hodepinen kunne ha sammenheng med skjelingen. Dersom noen hadde bedt henne gå til øyespesialist, hadde hun gjort det. Ks plager var uutholdelige, og etter operasjonen har hun vært symptomfri. Rikstrygdeverket la til grunn at det manglet en henvisning fra norsk regionsykehus, jf. forskriftens § 2 tredje ledd. Nemnda la det samme til grunn og stadfestet 11. februar 1999 Rikstrygdeverkets vedtak av 29. juli 1998.

 

 

 

11. februar 1999

 

 

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet

Diagnose:

Skjeling

Pasientens status i dag:

K har fått den behandling det er søkt bidrag for.

Saksgangen hittil er som følger:

Ved 4-årskontroll av pasienten ble det sagt at skjelingen ikke var noe å bry seg om. Pasienten fikk etterhvert tiltagende hodepine og har ved moren kontaktet flere leger, som ikke har funnet noen årsak til hodepinen.

Sitat fra klagebrev fra A …:

"Til slutt spurte jeg dr. B, som er barnepsykiater, om hun kunne tenke seg noen årsaker til Ks hodepine. Dr. B anbefalte meg å ta kontakt med optiker C, som er spesialist på skjeling og prismebriller. Dette gjorde hun ut fra tidligere erfaring med barn og hodepine. Hun hadde positiv erfaring med henvisning av denne gruppe barn til optiker C. Således foreligger det en henvisning fra lege i Norge, riktignok til en optiker, men i dette tilfelle til en person som ble ansett å ha stor kompetanse på området, og som normalt kunne ha avhjulpet problemet.

K ble undersøkt hos C den 31.02.98. Han fant Ks tilfelle vanskelig og ønsket å henvise til dr. D i X, med norsk godkjenning som spesialist i øyesykdommer. Jeg mener at det må ha en viss betydning at dr. D er godkjent av fylkeslegen i Y og av den norske legeforening. Jeg var i god tro at i forhold til trygdekontoret var dette på linje med å bli henvist til en norsk spesialist.

---

Ifgl. dr. D var operasjon eneste mulighet for å bli kvitt hodeplagene. I Tyskland er det bare to leger som opererer slike tilfeller og da etter en ny metode, i Norge er det ingen. Vi var heldige og fikk tidspunkt for operasjonen innen den tid vi skulle flytte til USA."

Klageren anfører:

Sitat fra klagebrev av …:

"Hadde noen lege i alle disse årene bedt meg om å ta kontakt med spesialavdeling innen øyesykdommer, hadde jeg selvfølgelig gjort det. Poenget er at ingen har kommet på at Ks hodeplager kom av den spesielle form for skjeling hun hadde. Skjelingen var såpass lite synlig at jeg faktisk synes det var sjarmerende. Bare optiske undersøkelser kunne avdekke hvor ille det egentlig var.

----

De undersøkelser og den behandling K fikk i Tyskland hadde ikke kunnet bli utført i Norge. I slike tilfeller skal det i følge folketrygdlovens § 5-22 ytes bidrag til dekning av utgifter til medisinsk behandling eller undersøkelse i utlandet. Tilstanden var svært belastende for K. K var plaget av kraftige hodesmerter daglig. Dette hadde naturlig nok ringvirkninger til en rekke funksjonsområder.

Noe måtte gjøres, både fordi plagene var uutholdelige, og fordi K hadde et meget stort fravær fra skolen. Etter operasjonen har K vært symptomfri. Ved øyekontroll på skolen nylig viste det seg at skjelingen var helt borte. Ved å handle som jeg gjorde, mener jeg at jeg har hjulpet min datter på beste måte ut fra de alternativer som forelå. Det var nemlig ingenting som tydet på at K skulle bli henvist til noen øyespesialist i Norge. Dessuten hadde jeg, ut fra tidligere uttalelser, grunn til å tro at K ikke ville ha blitt anbefalt operasjon. Det er omstendighetene som gjorde min fremgangsmåte naturlig. Jeg så ingen annen måte å handle på."

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra Rikstrygdeverkets brev av …:

"I dette tilfelle foreligger det ingen henvisning fra norsk sykehus med regionfunksjon eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Klageren har på eget initiativ, ved optiker C, kontaktet lege i Tyskland. Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke er til stede."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

I denne saken foreligger det ingen uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon på angjeldende område, jf. forskriftens § 2.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 29. juli 1998 stadfestes.

 

 Oslo, 11. februar 1999