Vedtak

Sak 12-99/esk

SAMMENDRAG: 12-99. (Muskel-skjelettsystemet og bindevev) Diagnose: lumbal stenose og multippel sklerose. Det ble søkt om bidrag til ryggoperasjon. Pasienten ble undersøkt av kiropraktor og lege. Legen fant operasjonsindikasjon og mente at det grunnet MS-lidelsen var best med mikrokirurgisk teknikk. Kiropraktoren informerte K på forespørsel om en svensk lege som opererte pasienter med slik diagnose. Pasienten skaffet seg selv time hos den svenske legen. Han konkluderte med at et mikrokirurgisk inngrep var verdt å prøve. En annen norsk lege mente at mikrokirurgi ikke egnet seg og tilbød operasjon med laminectomi og frigjøring av nerverotpar. Pasienten avslo dette og ble operert i Sverige. K (f. 1947) anførte at lidelsen er svært belastende. Rikstrygdeverket la til grunn at det ikke forelå noen henvisning fra regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon, jf. forskriftens § 2 tredje ledd. 11. februar 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 24. september 1998.

 

11. februar 1999

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose

Lumbal spinal stenose og multippel sklerose.

Pasientens status i dag:

K har fått den behandling det er søkt bidrag for.

Saksgangen hittil er som følger:

Siden 1980 har pasienten fått behandling for forskjellige problemer knyttet til multippel sklerose (vannlatingsbesvær, hyppige nyrebekkenbetennelser). Fra 1991/92 ble problemene med å gå større og større. Etter store problemer i oktober 1995 ble K av kiropraktor A henvist til CT-undersøkelse, og det ble påvist spinal stenose. Pasienten hadde time ved regionsykehus Æs nevrologiske poliklinikk i mars 1996 og ble undersøkt grundig av dr. B, som hadde fått Ks papirer fra X sykehus. Han fant operasjonsindikasjon og mente av hensyn til MS-lidelsen at et mikrokirurgisk inngrep ville være best.

På forespørsel fra pasienten hadde A informasjon til K om en svensk lege som opererte pasienter med denne diagnosen, og det viste seg at Y institutt hadde kontakt med den svenske legen. Pasienten bestilte time hos dr. C ved Y og var der 9. januar 1996. Han ville henvise K til X. Da pasienten ringte dit for å bestille time hadde dette sykehuset allerede sendt Ks papirer til Regionsykehus Æ, nevrologisk avdeling. Da pasienten ikke orket å vente på å få litt anelse om det kunne gjøres noe med K eller ikke, skaffet K seg time hos den svenske ryggkirurgen dr. D på Y 23. januar 1996. Han undersøkte K grundig, diskuterte saken med sine kolleger i Sverige og ga K ny time 12. februar 1996. Etter en ny undersøkelse konkluderte dr. D med at det var vel verdt å forsøke et mikrokirurgisk inngrep.

Etter at pas hadde fått garanti fra Z fylkeskommune ved X for operasjon ved regionsykehus Y, ble K 3. juni 1996 innlagt ved nevrokirurgisk avdeling til undersøkelse. Overlege E mente at et mikrokirurgisk inngrep ikke egnet seg. K fikk i stedet tilbud om operasjon med laminectomi og frigjøring av de to nederste nerverotpar. 5.juni 1996 ringte pasienten sykehuset og ga beskjed om at K ikke ønsket operasjon.

K reiste så til Ø i Å og ble operert mikrokirurgisk sommeren 1996.

Klageren anfører:

Sitat fra brev av 9. november 1998:

"I Rikstrygdeverkets brev står det en del punkter som jeg vil forsøke å kommentere i tur og orden.

Det står i brevets annet avsnitt, at man ikke har krav på å få utgifter til sykebehandling i utlandet dekket pliktmessig etter folketrygdloven eller annen lov.

I brevets tredje avsnitt står det videre at utgifter imidlertid kan dekkes dersom det dreier seg om behandling/undersøkelse som ikke kan utføres i Norge. Bidraget er betinget av at det foreligger en livstruende eller sterkt belastende sykdom.

Når det gjelder det siste punktet, er det på det rene at rygglidelser sjelden er livstruende, men sterkt belastende er vel heller et mildt uttrykk….

Som det fremgår av mitt søknadsbrev av …, har jeg gjort mitt aller beste for å få hjelp i Norge. Jeg fulgte vanlig praksis med henvisning fra dr. C ved Y til X i.... "Prosedyren" endte med innleggelse ved regionsykehus Y, nevrologisk avdeling…. .…

I avslagsbrevets tredje avsnitts siste del står det at det må foreligge en henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område til en bestemt utenlandsk institusjon, og at henvisningen må være fra spesialavdeling innen sykdommens fagfelt…..

I ettertid, høsten 1996, kontaktet jeg B, som nå var ansatt ved regionsykehus Y. Han lovet å skrive denne henvisningen som W trygdekontor etterlyste. Henvisningen ble skrevet 19/8-98 etter en rekke purringer både fra meg og fra W trygdekontor. Det vil si at B i sitt brev av 19/8-98 gjentar at han har anbefalt meg å forsøke mikrokirurgisk operasjon, men skriver at jeg selv hadde skaffet meg kontakt med Ø i Å etterat jeg var hos ham i mars 1996. Dette er ikke helt korrekt, for jeg hadde kontakt med klinikken via Y allerede i januar 1996. Dette fremgår av mitt søknadsbrev av ... Jeg fikk kjennskap til Y/Å gjennom kiropraktor A i november 1995."

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev av …fra Rikstrygdeverket:

"Rikstrygdeverket finner ikke at det foreligger henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Klageren har på eget initiativ, ved Y V, kontaktet sykehus i utlandet. Videre har K fått et tilbud her i landet, men ikke tatt imot dette. Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke var til stede."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Pasienten var under utredning med henblikk på behandling i Norge. Operasjonen pasienten har etterspurt kan utføres i Norge, og i denne sak foreligger det ingen uttalelse fra norsk regionsykehus angående behandling ved noe utenlandsk sykehus, jf. forskriftens § 2.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 24. september 1998 stadfestes.

 

Oslo, 11. februar 1999