Vedtak

Sak 19-99/esk

SAMMENDRAG: 19-99. (Fordøyelsessystemet) Diagnose: Diaré, ataxi, epilepsi. Det ble søkt bidrag til stomioperasjon. K hadde en lang historie med nevrologisk grunnsykdom og bruker rullestol. Han hadde hatt diaré svært lenge og ønsket utlagt tarm. Årsak til diaréen ble ikke funnet, og behandlingen ble symptomatisk. De norske leger som ble konsultert fant ikke å ville operere en tarm som ikke hadde patologiske forandringer, og at K på grunn av sin allmenntilstand representerte et lite egnet utgangspunkt for operasjon. A anførte på vegne av K (f. 1945) at en operasjon ville løse Ks problem sosialt og at han ville kunne leve et verdigere liv med utlagt tarm. Rikstrygdeverket la til grunn at det i saken manglet en henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon. Nemnda la til grunn at behandlingen er en operasjon som utføres i Norge dersom det finnes indikasjon, noe som ikke var tilfelle i denne saken. Vilkåret om at behandlingen ikke utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse, jf. forskriftens § 2 er derfor ikke oppfylt. 15. april 1999 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 17. april 1997.

 

15. april 1999

 

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Observatio abdominis (diaré),
hereditær ataxi og epilepsi.

Pasientens status i dag:

K har fått den behandling det søkes om bidrag for.

Saksgangen hittil er som følger:

Sitat fra epikrise av 3. juli 1996 fra overlege ved med. avd., dr. B ved sykehus Æ:

"Innlagt medisinsk avdeling : 19.01. - 02.02.96.

Pasienten har en kjent hereditær ataxi med epilepsi og bruker rullestol. K har ikke hatt epileptiske anfall de siste 8 år. I 1989 ble det ved coloskopi påvist hemorrhagisk proktitt. K ble behandlet med Colifoam clystér, deretter Salazopyrin i et halvt år. K ble nå innlagt med en lengre sykehistorie med diarétendens. Det har ikke vært tenesmer og K har ikke sett blod i avføringen. K har gått gradvis ned i vekt over lengre tid.

'Funn ved innkomst:

50 år gml. , sterkt preget av nevrologisk grunnsykdom. Normale funn ved palpasjon av abdomen. Ingen tegn til leversykdom.

Forløp og behandling:

Man fant ingen sikker årsak til pasientens diaré. Behandlingen måtte således bli symptomatisk. K skal bruke Imodium 2 kapsler x 2 supplert med Vi-Siblin. Med tanke mulig pancreassvikt skulle en gjøre et forsøk med Pankreon Forte 1 kapsel x 3, har K god effekt av dette kan behandlingen fortsette. Det kan også være en viss mistanke om blindsyndrom ut fra motolitetsendringer, kfr. Ks grunnlidelse, men man hadde liten mulighet for objektivisering av dette. Skulle ovenfornevnte regimer svikte, kan man gjøre et forsøk med Elyzol 500 mg. x 2 i 1 uke selv om diagnosen forurenset tarm er lite sannsynlig."

Sitat fra poliklinisk notat av … fra dr. C ved Æ:

" Vurdering: Pas. hovedproblem er diaré. Det ble under innleggelsen i jan-96 ikke funnet holdepunkter for innflammatorisk tarmsykdom og dagens funn gir heller ikke holdepunkter for slik sykdom. Pas. bror mener at det er et uverdig liv å være så sosialt invalidisert av diaréplager som K nå er og har ganske sterke synspunkter på at pas. bør opereres, "nå er det nok". Jeg prøver å forklare han at det ikke er så enkelt å ta vekk en tykktarm som det ikke er påvist patologiske forandringer i, og K generelt representerer et lite egnet utgangspunkt for operativ inngrep pga. av Ks grunnsykdom og generelt reduserte allmenntilstand.

Pas. har prøvd Vi-Siblin pulver uten effekt på tilstanden. En bør nå kanskje prøve Elyzol 500 mg. x 2, ihvertfall i 1 uke under mistanke om eventuell blind loop. Jeg tror ikke noen kirurg vil gå løs på denne pas. med tanke på colektomi. Men dette må i tilfelle vurderes ved Kir. avd. Mitt forslag er at man fortsetter en konservativ behandling med Imoduim, eventuelt 2 tabl. x 3 samt fiberrik kost. Pas. har lagt på seg fra 42 - 51 kg. fra jan. 96. og bør nok fortsette med Pankreon Forte."

Det fremgår ikke av sakens dokumenter hvorvidt pasienten ble undersøkt av kirurg, eller om pasienten ønsket dette alternativet. I februar 1997 oppsøkte pasienten sammen med sin bror Z sykehus i Y og ble akseptert for stomioperasjon, som ble utført i mars 1997.

I april 1997 ble det søkt om bidrag. Rikstrygdeverkets avslag av 17. april 1997 ble påklaget 2. mai 1997. Sosial- og helsedepartementet ønsket saken utredet av departementets rådgivende utvalg for behandling i utlandet, som tilrådde at bidrag skulle gis ved brev av 31. desember 1998. Utvalget har innhentet en sakkyndig uttalelse fra prof. dr. med. A ved regionsykehus X om saken. Han ser denne saken som en illustrasjon på medisinske problemstillinger som må håndteres etter en individuell vurdering, og konkluderer (sitat fra brev av 31. desember 1998): " fremstår det inngrepet som er utført i Sverige som en rimelig løsning på et åpenbart vanskelig problem." Ut fra andre hensyn og en skjønnsmessig vurdering har utvalget tilrådd at bidrag gis.

Klager anfører:

Sitat fra søknadsbrev av 5. april 1997:

"Vi har søkt ved Æ sykehus om en operasjon for utlagt tarm, da vi har ment at dette ville forbedre Ks livssituasjon og gi K et verdigere liv. Det blir også lettere for personalet, for med to pleiere på vakt har det vært et slit. Det blir også lettere å ta K med ut til sosiale aktiviteter. Vi fikk avslag.

Vi har fått operasjonen utført ved Z sykehus i Y, og våre antagelser om en bedre livskvalitet har så langt vært bare positive.

Kostnadene ved denne operasjonen beløp seg til sv. kr. 53.450,- til sykehuset og ca. n. kr. 18.000,- i flybilletter.

Vi vil med dette søke om å få dekket hele beløpet eller deler av dette."

Sitat fra klagebrev av 2. mai 1997: "Vår søknad om refunderte utgifter for operasjon utført i Sverige er ikke grunnet på at inngrepet ikke kan utføres i Norge. Denne operasjon utføres i Norge, men det har vært manglende vilje hos legene. Å søke om dekning for utgifter til operasjon i Sverige gjennom leger som i utgangspunktet er negativ til operasjon har vel bare et svar, nei.

På denne bakgrunn tok vi kontakt med svenske leger, som var mer positive, og som så nødvendigheten for operasjon i Ks situasjon. Dette burde også norske leger sett….

Den svenske legen dr. D fant heller ikke medisinske feil på Ks tarmfunksjon, men han uttalte "fungerer det ikke, er vi villige til å hjelpe K". Den holdningen kunne også norske leger hatt.

Situasjonen til K er blitt betydelig lettere etter operasjonen."

 

 

 

 

 

 

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev av 19. februar 1998 til klager:

"Det forelå i dette tilfelle ingen henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Klageren har på eget initiativ kontaktet sykehus i utlandet. Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å bevilge bidrag til sykebehandling i utlandet ikke er til stede.

Rikstrygdeverket finner ikke at de forhold som klager har anført til støtte for klagen kan tillegges vekt i henhold til gjeldende regler.

På bakgrunn av det foran anførte finner Rikstrygdeverket således ikke grunnlag for å omgjøre det påklagede vedtaket."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Behandlingen som er gitt, er en operasjon som utføres i Norge dersom det er indikasjon for det. Den ble imidlertid ikke utført fordi lokalsykehuset ikke fant indikasjon for operasjon. Den omstendighet at det kan være uenighet om indikasjon, gir ikke rett til bidrag etter forskriften. Vilkåret om at behandlingen ikke utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse, jf. forskriftens § 2 er derfor ikke oppfylt.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

 

VEDTAK:

 

 

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 17. april 1997 stadfestes.

 

 

Oslo, 15. april 1999