Vedtak

Sak 18-99/tø

SAMMENDRAG: 18-99. (Muskel-skjelettsystemet og bindevev) Diagnose: Diskdisplassering, "kjevesleng". Det ble søkt om bidrag til operasjon ved et senter i USA. Klageren (f. 1967) anførte at man manglet medisinsk kompetanse i Norge og at behandlingen hadde avbrutt K`s sykdomsforløp.Rikstrygdeverket avslo søknaden da de fant at det ikke forelå henvisning og at behandlingen ikke var vitenskapelig dokumentert. 11. februar 1999 stadfestet klagenemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 4. mai 1998. Nemnda fant at behandlingen savnet dokumentert effekt. Det ytes i utgangspunktet ikke bidrag til eksperimentell/utprøvende behandling, jf. forskriftens § 4 første ledd.

 

11. februar 1999

 

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

K lider av diskdisplassering, "kjevesleng".

Pasientens status i dag:

K har fått behandlingen som det er søkt om bidrag for.

 

Saksgangen hittil er som følger:

Klageren hadde en fallulykke 28. april 1996. Fikk i januar diagnosen "kjevesleng" av privatpraktiserende tannlege. I juli 1997 ble K undersøkt ved privatklinikk i USA. I september 1997 ble K vurdert av dr. odont. A ved Tann- og kjeveavdelingen, Regionsykehus X. Han foreslo fysioterapi, bruk av skinne og henviste til Universitetet i Y. Samme måned ble K vurdert av professor B ved det odontologiske fakultet, Universitetet i Y. I en uttalelse gitt 12. september 1997 skriver han følgende: " Det er ulike oppfatninger blant tannleger om behandlingen av TMF. Slik er det vel innen mange områder av medisinen også. I litteraturen er det beskrevet minst 28 ulike former for behandling av TMF, som alle har gitt visse positive resultater. Siden ingen er vitenskapelig bevist å gi bedre resultater enn andre, har vi - og de fleste innen vitenskapelige kretser - valgt å satse på reversible behandlingsformer - dvs. unngå kirurgi og permanente inngrep i tenner eller endringer i tann/kjeverelasjoner. Til inntekt for et slikt syn vil vi vise til en lederartikkel av professor Charles Mcneill i J of Orofacial Pain 1996;10:293-94 (kopi vedlegges)

Den behandlingen som er igangsatt hos K er således ikke i tråd med hva vi kan anbefale når det gjelder temporomandibulære forstyrrelser. Vi prøver å undervise metoder som er "evidence based". Til tross for at både kjeveleddskirurgi og permanent endring av kjeve/tannrelasjoner på ulike vis er forsøkt gjentagne ganger i vårt århundre, foreligger ingen vitenskapelig holdbar dokumentasjon for deres fortreffelighet."

Den 29. september 1998 ble det utført bilateral discusplastikk ved C i USA. Sosial- og helsedepartementets rådgivende utvalg for behandling i utlandet innhentet i november 1998 uttalelse fra overlege prof. dr. med. D ved Kjevekirurgisk avdeling, Regionsykehus Z.

Klageren anfører:

Klageren anfører at K fremla sine planer for to norske eksperter. Ingen av disse hadde kompetanse til å avgjøre om en operasjon ville bli vellykket eller ikke.

Det ville ta lang tid å få en norsk universitetsklinikk til å kvalitetssikre den informasjonen K selv fikk fra utlandet.

Klageren anfører videre at samfunnet er best tjent med at mennesker tar initiativ og ansvar for sin egen helse.

Pasienten hevder å ha avbrutt sitt sykdomsforløp som ville endt med lidelse og invaliditet, og dermed spart millionbeløp i trygdeutgifter for den norske stat.

K har nå gjenopptatt sin utdannelse og er på vei ut i yrkesaktivitet.

Klageren mener at det her ikke kan være tvil om at det her forelå en sterkt belastende lidelse. Videre så hevder K at " Verken Regionsykehus X eller Tannlegehøyskolen kunne gi reparerende behandling".

Til slutt hevder klageren at ekspertuttalelsene fra A og B er grunnet på eldre erfaringer og at disse ikke kan overføres på den nyere teknikken som er tatt i bruk.

Rikstrygdeverket anfører:

Rikstrygdeverket anfører følgende som begrunnelse for sitt vedtak:

" Det forelå i dette tilfelle ingen henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Klager har på eget initiativ kontaktet sykehus i utlandet.

I brevet av 3. september 1997 fra dr.odont. A, Tann- og kjeveavdelingen, Regionsykehus X, til dr. E og brev av 12. september 1997 fra det odontologiske fakultet, Y til lege E finner de ikke å kunne anbefale operasjon med reparasjon av diskus, da det ikke finnes vitenskapelig holdbar dokumentasjon for behandlingen."

Etterfølgende forhold:

Etter Rikstrygdeverkets vedtak ble det innhentet en uttalelse fra professor dr. med. D ved Kjevekirurgisk avdeling Regionsykehus Z, datert 24. november 1998 .

Der heter det som følger:

" Behandlingen er basert på et konsept som er nærmere 30 år gammelt og som savner vitenskapelig dokumentert effekt." Videre skriver han: " Det er ingen indikasjon for å henvise denne pasientkategori til USA". "Diskusplastikker ble utført både ved Klinikk for oral kirurgi, Universitet i Y, Regionsykehus X og Regionsykehus Z i 1980 årene med diagnosen anterior diskus dislokasjon som operasjonsindikasjon. I samsvar

med internasjonale forskningsresultater og retningslinjer ble indikasjonsstillingen for denne type kirurgi svært restriktiv i 1990 årene." " Smerte i leddet og påvisning av anterior diskus dislokasjon er i dag ikke operasjonsindikasjon. I samsvar med internasjonale retningslinjer anbefales en biopsykososial tilnærming med egenbehandling av smerter."

Sosial- og helsedepartementets rådgivende utvalg for behandling i utlandet har konkludert som følger:

"Ankeutvalget konstaterer at behandlingen denne pasienten fikk i USA faller utenom hva som betraktes som etablert behandling". Videre så skriver utvalget:" Ankeutvalget kan ut i fra de klare uttalelsene fra den sakkyndige og fra vitenskapelig norsk fagmiljø ikke tilrå at pasienten får dekket sine behandlingsutgifter i utlandet".

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis.

Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Det ytes etter forskriftens § 4 ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Nemnda bygger på uttalelser fra prof. B, dr. odont A og sakkyndig uttalelse fra prof. D og legger til grunn at behandlingen savner dokumentert effekt. Bidrag til behandling bør derfor ikke gis.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 4. mai 1998 stadfestes.

 

Oslo, 11. februar 1999