Vedtak

Sak 14-00/esk

Sak 14-00

SAMMENDRAG

(Muskel-skjelett og bindevev) Diagnose: bruskskade i storetå. Det ble søkt om bidrag til brusktransplantasjon. Skaden ble påvist fem år før operasjon ble foretatt i Sverige. K (f. 1956) fikk i Norge tilbud om avstivning eller kunstig ledd og ble rådet til å avvente utviklingen i første omgang. K anførte at brusken forsvant, at man i Norge bare kunne sette inn kunstig ledd eller avstive leddet, noe som ble frarådet pga bivirkninger i form av belastningsskader; videre at lidelsen er svært belastende. Rikstrygdeverket la til grunn at det forelå kompetanse i Norge, og at behandlingen var utprøvende/eksperimentell. Nemnda la til grunn at kompetanse fantes i Norge, at behandlingen var eksperimentell og at unntaket i § 4 ikke kunne ha kommet til anvendelse.vilkåret i § 2 første ledd var ikke oppfylt. 7. juni 2000 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 16. november 1999.

Unntatt off. jf.

offl. §§ 5, 5a

jf. fvl. § 13

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Bruskskade i storetå.

Pasientens status i dag:

Klager har fått den omsøkte behandling.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Brusktransplantasjon i storetå ved Senter A i Sverige.

Saksgangen hittil er som følger:

I følge klager ble bruskskaden påvist for fem år siden og ble gradvis verre. I Norge ble klager tilbudt avstivning av leddet eller kunstig ledd. Begge behandlingsmetoder ble frarådet pga. bivirkninger og usikkert resultat. I stedet for å behandle lidelsen slik, ville dr. B ved fylkessykehuset i X vente og se. Siden ville det eventuelt bli aktuelt med avstivning eller kunstig ledd.

Sitat fra journalblad av 10. juli 1996 fra fylkessjukehuset i X ved dr. B:

"Klinisk finner man ikke tegn på hallux rigidus i den grad at det er motivert med kirurgi, i så fall må man diskutere en protese opr. og det er pas. ikke motivert for. Jeg anbefaler vedkommende i stedet å tilpasse sin arbeidssituasjon og vedkommende har allerede snakket med trygdekontoret om dette."

Sitat fra brev fra klager av 22. april 1999:

"Mitt problem er at brusken forsvinn i høgre storetå. Dette kan ikkje gjerast noko med i Norge. D.v.s. ein kan sette inn kunstig ledd eller stive av, men dette har eg blitt fraråda av spesialister, då resultatet er svært varierande, og ved avstiving vil ein likevel få belastningsskadar."

Klageren anfører:

I saken ligger avisutklipp om en pasient fra Norge som har fått foretatt brusktransplantasjon ved samme sykehus og omtale av regler og praksis.

Sitat fra brev av 16. desember 1999 fra klager:

"Som begrunnelse for avslag vert det vist til at slik behandling finnst i dag i Norge. Før eg søkte om operasjon på "Senter A" i vår, undersøkte legen min, dr.C ved regionsjukehus Y. Svaret han fekk var at bruksoperasjonar i Norge var på forsøksstadiet, og dei kunne ikkje gje noko svar på kor tid slik behandling var tilgjengeleg.

"Det er no fem år sidan skaden min i storetåa vart påvist, og røntgenbilde har vist at den vart gradvis verre. Før eg søkte i Z, var eg i kontakt med D, som seinare opererte meg. Han sa at betingelsen for brukstransplantasjon var at der var noko brusk att. Etter at eg hadde vore til undersøkelse der, var det påvist at skaden var ganske stor, men ikkje verre enn at han meinte ein operasjon ville bli vellykka. På grunnlag av dette tok eg ikkje sjansen på å vente lenger og kanskje la einaste muligheta til å bli bra gå i frå meg.

Som nevnt i søknaden min, har eg i Norge fått tilbod om to forskjellige behandlingar. Den eine var avstiving av storetåa, den andre var kunstig ledd. Dette kunne trygdeverket dekke utan problem, samstundes som lege ved fylkessjukehuset i X frarådde det, p.g.a. at det var svært uvisst om eg ville få nokon effekt. Avstivning ville resultere i feil gange, som igjen ville gje belastningsskadar. (Dette har eg vore mykje plaga med desse åra, og resulterte i at eg måtte gje opp jobben min.) Kunstig ledd i ei storetå var også svært usikkert."

Det opplevast derfor svært urimeleg å ikkje skulle få dekka ei behandling som er den einaste muligheta eg har. "SenterA" har dreve med brusktransplantasjonar i 10 år, med gode resultat, etter dei opplysningane eg har fått. Dr.D som opererte meg, er brukt ved bl.a. Regionsjukehuset i Æ, som fagperson under oppbygginga av slik kompetanse i Norge. Eg synest dette burde tale for at han har god bakgrunn i det han driv med.

I tillegg har eg fått opplyst at denne operasjonen kostar ca. halvparten i Sverige i forhold til det den ville kosta i Norge, sjøl om dette er av mindre betydning. Eg har vore til kontroll i Z, og operasjonen vert karakterisert som svært vellykka."

Sitat fra brev av 9. februar 1999 fra klager:

"Viser til kap. II parag. 2 i forskriftene om bidrag til behandling i utlandet. "Bidrag kan etter søknad gis p.g.a. manglende kompetanse." I brevet frå Rikstrygdeverket står det at kompetanse til å utføre brusktransplantasjon finns i Æ, ved regionsykehuset Y og på Ø. Ved søknaden låg et brev frå dr.E i Æ, der han sa at dei ikkje kunne operere stortåleddet. På sikt var det mulig dei kunne gjere det. Kor tid "på sikt" vil vere er umuleg å vete. Og som forklart i søknaden min, kunne eg ikkje vente dersom eg skulle vere sikker på å få gjort noko. Når det gjeld regionsjukehuset Y, var eg i kontakt med ortopedisk avd. der, og dei sa at dei hadde ikkje tilbud om brusktransplantasjon. På Ø fekk eg beskjed om at dei hadde hatt eit prosjekt på gong, men dei kunne ikkje operere stortåledd.

Det eg gjerne vil ha eit konkret svar på er: Kvar i Norge kunne eg fått utført ein brusktransplantasjon i stortåleddet, innanfor eit tidsperspektiv der eg kunne vere sikker på å få gjort noko?

I same kap. og paragr. punkt a, står det vidare: "Bidrag ytes når det foreligger en livstruende eller sterkt belastende sykdom eller tilstand." Eg meiner å ha ein sterkt belastande sjukdom, når eg måtte oppgje arbeidet mitt, og ikkje kunne fungere normalt i mange situasjonar.

Vidare i forskriften står det at det ikkje vert ytt bidrag til eksperimentell eller utprøvande behandling. -Eg veit ikkje kor mykje dokumentasjon de legg til grunn for at de reknar ei behandling for dokumentert. I Norge forstår eg at det er på eit utprøvande stadie. I Sverige derimot har dei holdt på i 10 år, og 90 % av dei behandla har hatt betring. Mange som har tatt brusktransplantasjon har fått eit nytt liv. Dei har kunne komt tilbake i arbeid og normale aktivitetar. -Eg håpar på ei positiv vurdering!"

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev av19. januar 2000 fra Rikstrygdeverket:

"I dette tilfelle foreligger det kompetanse i Norge. Rikstrygdeverket kontaktet 15. juli 1999 Statens Helsetilsyn som opplyste at det er kompetanse til å utføre brukstransplantasjoner her i landet, blant annet ved Regionsykehuset i Æ ,regionsykehuset Y og sykehus Ø.

Behandlingen anses fremdeles som utprøvende, og som nevnt over er det i dag kompetanse til å utføre brusktransplantasjoner i Norge (selv om de i Norge fremdeles ikke har operert noen stortå). I følge retningslinjene ytes det som hovedregel ikke bidrag til utprøvende behandling."

Etterfølgende forhold:

Nemnda har innhentet en spesialistuttalelse fra prof. dr. med. F ved sykehus Ø i sakens anledning. Sitat fra brev fra ham av 27. mars 2000:

1. Har vi kompetanse i Norge til å behandle bruskskade i storetå?

Svar: Nei. I Norge gjøres brusktransplantasjon ved sykehusene i Æ og Ø. Hittil er det ikke utført brusktransplantasjon på storetå, kun i ankelledd og kneledd.

1. Er brusktransplantasjon av storetå eksperimentell behandling?

Svar: I høyeste grad. Det er ikke publisert ett eneste arbeid fra brusktransplantasjon av storetå. Pasienten angir i sitt brev av 16.12.99 og jeg siterer:

"i Sverige derimot har dei holdt på i 10 år, og 90 % av dei behandla har hatt varig betring." Pasienten tenker da på brusktransplantasjon til kneet, som etter hvert er relativt brukbart dokumentert selv om det mangler gode kliniske studier. Imidlertid er det mye som tyder på eksperimentelt at denne metoden kan virke. Når det gjelder storetå derimot finnes det pr. idag ingen publikasjoner. Transplantasjon til storetå må derfor sees på som i høyeste grad eksperimentell behandling.

1. Gis denne behandling i Norge?

Svar: Nei.

1. Kan behandlingen hun søker om dekning av gis i Norge på foreliggende indikasjon?

Svar: Behandlingen kan gis selv om ingen i Norge hittil har prøvet dette. Grunnen til dette er i hovedsak at behandlingen er svært kostbar og man har konsentrert seg om brusktransplantasjon til kneet i regi av vitenskapelige studier. Det har ikke vært mulig å skaffe midler til behandling med brusktransplantasjon til andre ledd, bl.a. fordi man ikke har kunnet dokumentere effekten. På denne bekgrunn er det klart at transplantasjon til dette området i høyeste grad er eksperimentell som nevnt ovenfor."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Det første vilkår som må være oppfylt for at bidrag skal kunne gis er at det mangler medisinsk kompetanse til å behandle klageren her. Nemnda legger prof. Fs uttalelse av 27. mars 2000 til grunn hvor han opplyser at: "Behandlingen kan gis selv om ingen i Norge hittil har prøvet dette. Grunnen til dette er i hovedsak at behandlingen er svært kostbar og man har konsentrert seg om brusktransplantasjon til kneet i regi av vitenskapelige studier. Det har ikke vært mulig å skaffe midler til behandling med brusktransplantasjon til andre ledd, bl.a. fordi man ikke har kunnet dokumentere effekten. På denne bakgrunn er det klart at transplantasjon til dette området i høyeste grad er eksperimentell som nevnt ovenfor." Det følger av dette at grunnvilkåret for å gi bidrag ikke er oppfylt, jf. forskriftens § 2 første ledd.

Det fremgår videre av prof. Fs uttalelse at behandlingen er eksperimentell, og det ytes som hovedregel ikke bidrag til slik behandling, jf. forskriftens § 4 første ledd. Dersom det likevel skal ytes bidrag til eksperimentell behandling, må det være godtgjort at sykdommen er sjelden og/eller spesiell, jf. § 4 annet ledd. Nemnda kan derfor ikke se at unntaksbestemmelsen kunne ha kommet til anvendelse i dette tilfelle.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

 

VEDTAK:

 

 

 

 

 

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 16. november 1999 stadfestes.

 

 

 

Oslo, 7. juni 2000