Vedtak

Sak 22-00/esk

Sak 22-00

SAMMENDRAG

(Nervesystemet) Diagnose: Kronisk smertetilstand. Det ble søkt om bidrag til smertelindring. K (f. 1955) har hatt smerter i flere år og hadde fått radiofrekvensbehandling dekket av folketrygden tre ganger tidligere samme sted. I klagen ble det anført at K hadde fått anbefalinger om å motta denne behandlingen av flere spesialister, og at K ville ettersende en anbefaling fra norsk regionsykehus. Rikstrygdeverket la til grunn at det ikke forelå noen anbefaling fra norsk regionsykehus og at behandlingen var utprøvende. Da anbefalingen forelå fra norsk regionsykehus, la Rikstrygdeverket til grunn at det i lys av denne ikke var grunnlag for å omgjøre vedtaket, ettersom behandlingen var utprøvende. Nemnda la til grunn at pasienten hadde en intraktabel smertetilstand, at tilstanden var sterkt belastende og langvarig fant det dokumentert at vilkårene i § 2 første og annet ledd var oppfylt. Likeledes fant den vilkåret i § 2 tredje ledd oppfylt. Nemnda bemerket at gjentatt behandling ikke ble anbefalt av norsk regionsykehus. 5. april 2000 endret nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 9. mars 1999.

 

5. april 2000

 Unntatt off. jf.

offl. §§ 5, 5a

jf. fvl. § 13

 

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Kronisk smertetilstand.

Pasientens status i dag:

K har fått den behandling det søkes bidrag til.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Radiofrekvensbehandling.

Saksgangen hittil er som følger:

I 1993 og 1994 fikk pasienten behandling hos dr. A i Amsterdam. I november 1994 søkte K om bidrag til dekning av dette. Dekning til behandlingen i 1994 ble innvilget av Rikstrygdeverket, men dekning av behandlingen i 1993 ble avslått med henvisning til foreldelsesreglene. Dette avslaget ble påklaget til Sosial- og helsedepartementet, som i oktober 1995 bestemte å gi henne bidrag til også behandlingen i 1993, under henvisning til at det i dette tilfelle var rimelig å se bort fra foreldelsesregelene. I januar 1996 reiste pasienten igjen til Amsterdam og fikk behandling. Søknaden om bidrag ble avslått av Rikstrygdeverket med henvisning til at det må foreligge en ny henvisning fra regionsykehus, vedtaket ble påklaget til Sosial- og helsedepartementet, som stadfestet Rikstrygdeverkets vedtak. I saken ligger et brev av 31. oktober 1997 fra klager til Ks saksbehandler ved Bærum sosialkontor, hvor K skrev at de to må holde hverandre orientert om saken. Så har Sosial- og helsedepartementets rådgivende utvalg behandlet saken i november 1998 og tilrådd at bidrag skulle gis, under henvisning til at klageren må ha handlet i god tro. I brev fra januar 1999 fra SHD ble klager informert om at bidrag ble innvilget for behandlingen i januar 1996.

Sitat fra brev av 4. januar 1995 fra klager:

"Jeg har vært smertepasient helt siden 1982 og fikk min endelige diagnose, Trigeminus nevropati, i 1992 av overlege B ved sykehus X. Smertetilstanden er invialidiserende og jeg ble sykmeldt fra mitt arbeid som bioingeniør på Y i oktober 1990. Deretter fikk jeg attføringsstønad fra trygdekontor Z, og ble uføretrygdet 1. juli 1994."

Sitat fra brev av 31. oktober 1994 fra dr. C, Smertepoliklinikken ved sentralsykehuset i Æ:

"Pasienten har nevrogene korniske ansiktssmerter. Pasienten er under behandling hos dr. D på sykehus X og kommer til vurdering på Smertepoliklinikken i Æ. Det finnes ingen tilgjengelig behandling for Ks smertetilstand her i Norge og det ble anbefalt fra dr. D å kontakte professor A i Amsterdam. Han er en av verdens beste spesialister på dette området. Professor A behandler pasienter med radiofrekvens. Dette apparatet finnes i Norge hos dr. D, men han spesialiserer seg dessverre ikke på ansiktssmerter. Pasienten har fått behandling tre ganger og betalte selv opphold og behandling. Pasienten søker refusjon fra Trygdekontoret for behandlingen. Man anbefaler denne type behandling i begrenset mengde og støtter pasientens søknad on refusjon."

Sitat fra brev av 27. februar 1995 fra overlege D ved sykehus X:

"K har i flere år vært plaget med intense og invalidiserende smerter i ansiktet. Tilstanden har vært undersøkt og forsøkt behandlet av en rekke spesialister, inkludert Smertekllinikken på sykehus X, i Norge. Det har ikke vært mulig å lindre Ks plager. Diagnosen er: atypisk ansiktssmerte. K ble vurdert av Professor A i Amsterdam og han har utført radiofrekvensdenerveringer på ganglion sphenopallatinale og øvre cervicale sympatiske ganglion. Disse behandlingene har ført til smertelindring. Vi har i Norge ikke medisinsk kompetanse til å utføre disse behandlingene, som ble gjort på K i Amsterdam."

Sitat fra brev av 18. desember 1995 fra dr. E ved Norsk nakke- og ryggklinikk:

"Pasienten har siden oktober 1993 i alt 4 ganger vært til undersøkelse hos professor A i Amsterdam. Professor A er spesialist i radiofrekvensdenervering. Opprinnelig hadde K sterke ansiktssmerter som man ikke har behandling for i Norge. K har fått radiofrekvensbehandling av ganglion pnemo pallatinum øvre cervicale ganglion samt mellomhvirvelskiven C4/5. Behandling med radiofrekvens gjøres ved Norsk Nakke- og Ryggklinikk A/S og ved Ullevål sykehus. Ingen av disse steder gjør imidlertid behandling av cervicale mellomhvirvelskiver.

Professor A er den i verden som har lengst erfaring med radiofrekvensbenandling. K har nå fått smerter i armer og underekstremiteter i tillegg til de opprinnelige ansiktssmerter som for øvrig som følge av behandlingen er blitt svært bra. Jeg kan derfor gi min anbefaling til at pasienten på ny reiser til professor A for vurdering."

Sitat fra brev av 24. februar 2000 fra fungerende overlege dr. F ved Smerteseksjonen, Anestesiavdelingen, sentralsykehuset Ø:

"K har en invalidiserende og nærmest intraktabel kronisk smertetilstand, opprinnelig med sterke ansiktssmerter. Jeg forstår at K tidligere har fått dekket radiofrekvensbehandling hos professor A i Nederland etter søknad fra dr. E ved Norsk nakke- og ryggklinikk og overlege G Smerteklinikken, sykehu Xs. Søknaden nå dreier seg om behandling 2303.99, da A gjorde "Pulsed RF procedure segmental nerve C1" ve og hø side. A angir i et kort skriv at "this is a new procedure and very satisfactory so far". Pasienten forteller at vedkommende selv etter prosedyren var smertefri i begge ører og i halsen, samt godt smertelindret i tannkjøttet i overkjeven. Dette er områder der K tidligere hadde intense smerter. Imidlertid opphørte den smertelindrende effekten etter ca 3 mdr.

Såvidt vi kjenner til ved Smerteseksjonen på sentralsykehuset Ø, er dette ikke behandling som kan utføres i Norge, da ingen har erfaring eller kompetanse vedrørende denne spesielle metoden. Vi kjenner heller ikke til publiserte studier som beskriver metoden.

Sannsynligvis må slike opplysninger innhentes direkte fra prof. A. Hos den aktuelle pasienten gav behandlingen imidlertid et godt resultat, om enn ikke med så lang varighet at det er naturlig å anbefale gjentatt behandling. Dette kunne man imidlertid ikke vite før behandlingen ble utført. Det synes derfor rimelig at K får støtte til dette konkrete behandlingstilfellet, på lik linje med den støtte som tidligere er gitt til radiofrekvensbehandling for K.."

Klageren anfører:

Sitat fra brev av 20. april 1999 fra klager:

"Jeg har i mitt første brev datert 17/2-99 til Bærum trygdekontor, redegjort for nødvendigheten av en ny smertebehandling i Amsterdam. Radiofrekvensdenerveringsoperasjonen ble utført 23/3-99 av professor i anestesi, professor A, i Amsterdam. Jeg ber dere notere det jeg skrev i mitt første brev. Som jeg skriver er jeg blitt anbefalt å få utført denne behandlingen i Amsterdam p.g.a. manglende kompetanse i Norge. Dette har dere fått opplysninger om ved at jeg har referert til uttalelser fra overlege E, Norsk Nakke- og Ryggklinikk og fra overlege F, smerteklinikken, ved sentralsykehuset i Ø.

Som det står skrevet i brevet datert 9/ 3-99 fra Rikstrygdeverket, har ikke pasienten henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område. Medlemmet har på eget initiativ kontaktet sykehus i utlandet.

Til den siste setningen vil jeg presisere at jeg ble anbefalt av overlege E å gjøre dette, grunnet min invalidiserende smertetilstand. Overlege E har selv vært med på å utarbeide rapporten av okt. 1998 angående radiofrekvensbehandling. I følge ham har jeg krav på å få refusjon av utgifter i forbindelse med utenlandsbehandling så lenge behandlingen ikke kan utføres her i landet og behandlingen som ble utført på meg ikke er utprøvende. Dr. E mener sentralsykehuset i Ø vil fremlegge en henvisning til behandling i utlandet for meg.

I samtale med overlege F, sentralsykehuset i Ø, anbefalte også han meg behandling i utlandet. Jeg vil herved opplyse om at jeg har fått time hos ham onsdag 2. juni på smerteklinikken, og blir dermed pasient der. Dere vil motta brev med henvisning til behandling i utlandet for meg, så fort som mulig fra min behandlende spesialist."

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev av 9. mars 1999 fra Rikstrygdeverket:

"Det foreligger i dette tilfelle ingen henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon å angjeldende område. Medlemmet har på eget initiativ kontaktet sykehus i utlandet.

I en rapport av oktober 1998 fra en arbeidsgruppe nedsatt av Statens helsetilsyn er det blant annet anført:

"Selv om det er til dels lang erfaring med radiofrekvensbehandling ved enkelte sentre, må det tas hensyn til at metoden fortsatt ikke har funnet sin plass og sine avklarte indikasjonsområder. Som det påpekt over, er det begrenset litteratur når det gjelder kontrollerte kliniske studier, og teknikken varierer noe fra senter til senter. Metoden må derfor fortsatt betraktes som "utprøvende"."

Som nevnt i retningslinjene over ytes det ikke bidrag til eksperimentell/utprøvende behandling. Rikstrygdeverket finner derfor at vilkårene for å yte bidrag til sykebehandling i utlandet ikke er til stede."

Sitat fra brev av 1. mars 2000 fra Rikstrygdeverket:

Det foreligger nå en merknad, i form av en legeerklæring av 24. 02.00 fra fung. seksjonsoverlege F ved sentralsykehuset i Ø.

Vi har derfor nok en gang, i lys av denne legeerklæringen, tatt saken opp til ny prøving.

Vi finner ikke grunnlag for å omgjøre vårt tidligere vedtak på bakgrunn av vedlagte legeerklæring. Behandlingen det søkes bidrag til må nå betraktes som utprøvende behandling, jf. oversendelsesbrev av 7. februar, og det ytes som hovedregel ikke bidrag til utprøvende behandling."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Det første vilkår som må være oppfylt for at bidrag skal kunne gis, er at det mangler medisinsk kompetanse til å behandle klageren i Norge. Nemnda legger brevet av 24. februar 2000 fra dr. F til grunn. Han skriver at pasienten har en intraktabel smertetilstand.

Det neste vilkår for å få bidrag er at det foreligger en livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand. Nemnda anser det tilstrekkelig dokumentert at klagerens tilstand er sterkt belastende og langvarig. Vilkåret i § 2 annet ledd anses oppfylt.

Tredje vilkår er at det foreligger en uttalelse fra regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon. Brevet av 24. februar 2000 fra dr. F gjør at dette vilkåret er oppfylt, jf. § 2 tredje ledd.

Den omsøkte behandling må kalles utprøvende/eksperimentell, jf. Helsetilsynets rapport fra oktober 1998. Nemnda har i en tidligere sak (sak 48-99) avslått å gi bidrag til behandling basert på denne uttalelse.

Nemnda finner imidlertid at unntaksbestemmelsen i § 4 annet ledd i dette tilfelle kommer til anvendelse.

Nemnda vil understreke at videre bidrag til omsøkt behandling må behandles enkeltvis, og merker seg overlege Fs uttalelse om at gjentatt behandling ikke er å anbefale.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

 

 

VEDTAK:

 

 

 

 

 

Klageren ytes bidrag til behandling i utlandet
Oslo, 5. april 2000