Vedtak

Sak 20-00/esk

Sak 20-00

SAMMENDRAG

(Muskel-skjelettsystem og bindevev) Diagnose: Spondylolistese (virvelforskyvning). Det ble søkt bidrag til operasjon (fjerning av fiksasjonsmateriale). K (f. 1970) fikk satt inn fiksasjonsmateriale og beinsplinter fra låret for å avstive ryggen. Ny operasjon for å fjerne fiksasjonsmaterialet ble foretatt knapt ett år senere. K anførte at det var nødvendig at det samme sykehus som hadde satt inn fiksasjonsmaterialet også fjernet det når det ble aktuelt, og dette sparte det offentlige for store utlegg til fortsatt sykepenger/rehabiliteringspenger. Rikstrygdeverket la til grunn at søknaden manglet anbefaling fra norsk regionsykehus, og at fylkeskommunens kjøp av behandling i utlandet falt utenfor retningslinjene om bidrag til sykebehandling i utlandet fra folketrygden. Nemnda la til grunn at det foreligger kompetanse til å behandle klagers lidelse i Norge. Vilkåret i forskriftens § 2 første ledd var ikke oppfylt. 9. mars 2000 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 23. mars 1999.

 

9. mars 2000

Unntatt off. jf.

offl. §§ 5, 5a

jf. fvl. § 13

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Spondylolistese (virvelforskyvning)

Pasientens status i dag:

K har fått omsøkt behandling.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Operasjon (fjerning av fiksasjonsmateriale) ved Klinikk A, Sverige.

Saksgangen hittil er som følger:

Sitat fra udatert søknadsbrev, innkommet til Rikstrygdeverket 25. januar 1999:

"Jeg ble syk våren/sommeren 1996, og i juni 1996 ble jeg innlagt på regionsykehuset X, urologisk avdeling med store smerter i pung og prostata. Det ble gjort normale funn, og jeg ble utskrevet kort tid etter. Smertene ble høsten 1996 sett i sammenheng med mine ryggproblemer (diagnose: spondylolistese), og jeg ble satt på venteliste for operasjon ved hospitalet i Y.

I oktober 1997 ble jeg sendt til Klinikk A i Sverige for operasjon på Rikstrygdeverkets regning. Det ble satt inn fiksasjonsmateriale og beinsplinter fra låret for å avstive ryggen. Operasjonen var vellykket, og jeg hadde først en bedring av tilstanden. Men etter en tid med trening, og tilnærming til et normalt aktivitetsnivå, ble smertene i ryggen verre. Muskulaturen rundt operasjonsstedet føltes irritert, og smertene tiltok med økende aktivitet. Jeg hadde etter inngrepet løpende kontakt med Klinikk A, og hadde også sammen med andre ryggopererte fra Norge et rehabiliteringsopphold siste uken i april 1998. Da smertene ikke ble vesentlig redusert til tross for trening og fysioterapi ble jeg enig med dr. B om at fjerning av fiksasjonsmaterialet burde utredes.

Ny operasjon for å fjerne fiksasjonsmaterialet ble etter CT-scanning og utredning ved Klinikk A, foretatt i august 1998. Under operasjonen ble det registrert at muskulaturen rundt fiksasjonsmaterialet var betent, og at dette var den sannsynlige årsaken til mye av smertene. Det vises for øvrig til legeerklæring fra B, overlege ved Klinikk A, samt fullstendig journal."

Sitat fra brev av 1. juli 1997 fra avd.overlege C ved hospitalet i Y:

"Hospitalet i Y har, gjennom fylkeskommune Z, fått midler til å overføre noen ryggpasienter til utlandet for kirurgisk behandling.Hospitalet i Y har hatt et faglig samarbeid med Klinikk A de siste 10 år. Vi har derfor inngått avtale med denne klinikken, slik at våre pasienter kan bli behandlet der.

En forutsetning er at kirurgen fra klinikken undersøker pasienten her på sykehuset og ser til at alle røntgenundersøkelser og prøver er gjort før pasienten blir tatt inn til kirurgisk behandling i klinikk A."

Sitat fra brev av 12. august 1999 fra Rikstrygdeverket:

"Vi viser til Deres brev av 24. mai 1999 og brev av 28. juli 1999 fra hospitalet i Y.

Som nevnt i brevet fra hospitalet i Y ble De etter avtale med fylkeskommune Z henvist til operasjon i Sverige på grunn av kapasitetsproblemer (ikke kompetansemangel) på sykehus her i landet.

Fylkeskommunens kjøp av behandling i utlandet faller utenfor retningslinjene om bidrag til sykebehandling i utlandet fra folketrygden. Dette omfatter tilfeller hvor en fylkeskommune har inngått avtale med utenlandske sykehus om kjøp av behandling for visse typer av pasienter som kommer inn under ventetidsgarantien på grunn av manglende kapasitet (ikke manglende kompetanse) ved norske sykehus eller fordi behandlingstilbudet er midlertidig opphørt av budsjettmessige grunner."

Klageren anfører:

Sitat fra brev av 24. mai 1999 fra klager:

Til dette vil jeg bemerke at jeg ble henvist tilKlinikk A første gang av hospitalet i Y for operasjon i oktober 1997. Hvorvidt Rikstrygdeverket har godkjent at det ble ytt bidrag til operasjon vet jeg ikke, men operasjonen ble utført i regi av, og bekostet av det offentlige. I april 1998 ble jeg tilbudt og gjennomførte en ukes rehabiliteringsopphold på Klinikk As, også dette bekostet av det offentlige. Den siste operasjonen må derfor ses på som en fullførelse av det inngrepet som ble startet på det offentliges regning, og etter det offentliges ønske - på Klinikk A.

I denne forbindelse ber jeg derfor Rikstrygdeverket ta kontakt med hospitalet i Y ved dr.C. Han vil kunne bekrefte at den opprinnelige henvisningen kom fra ham, samt oppgi hvilken offentlig instans som bekostet operasjonen.

Rikstrygdeverket viser videre til at det ikke foreligger henvisning for operasjonen. Til dette vil jeg bemerke at det var nødvendig at det samme sykehus som hadde satt inn fiksasjonsmaterialet også fjernet det når det ble aktuelt (se også uttalelse fra dr. B på dette punkt.). Dette fordi det fiksasjonsmaterialet som ble brukt ved klinikk A ikke anvendes ved norske sykehus/hospitalet i Y, og p.g.a. behov for kontinuitet i behandlingen.

Jeg vil også påpeke at min forskuttering av kostnadene forbundet med fjerning av fiksasjonsmaterialet har medført at jeg har kunnet begynne i arbeid betydelig tidligere enn om jeg hadde stilt meg i kø for å få dette utført ved et norsk sykehus. Rent bortsett fra at denne løsningen var både medisinsk gunstigere og mer praktisk for meg og min familie, har det også trolig spart det offentlige for store utlegg til fortsatt sykepenger/rehabiliteringspenger."

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev av 3. februar 2000 fra Rikstrygdeverket:

"Det forelå i dette tilfelle ingen anbefaling fra norsk regionsykehus, sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område eller sykehus med kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander. Klageren har på eget initiativ kontaktet sykehus i utlandet. Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke er til stede.

Trygdekontoret innhentet i ettertid uttalelse fra hospitalet i Y, som i brev av 28. juli 1999 blant annet anfører:

"Pasienten sto tidligere på venteliste for operasjon ved hospitalet i Y, men ble pga. kapasitetsproblemer henvist til operasjon i Sverige, etter avtale med fylkeskommune Z."

Fylkeskommunens kjøp av behandling i utlandet faller utenfor retningslinjene om bidrag til sykebehandling i utlandet fra folketrygden. Dette omfatter tilfeller hvor en fylkeskommune har inngått avtale med utenlandske sykehus om kjøp av behandling for visse typer av pasienter som kommer inn under ventetidsgarantien på grunn av manglende kapasitet (ikke manglende kompetanse) ved norske sykehus eller fordi behandlingstilbudet er midlertidig opphørt av budsjettmessige grunner."

Etterfølgende forhold:

Avdelingsoverlege C ved hospitalet i Y bekrefter i telefonsamtale 25. februar 2000 med nemnda at sykehuset har regionfunksjon når det gjelder rygglidelser.

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Det fremgår av opplysningene i saken at pasienten tidligere stod på venteliste for operasjon ved hospitalet i Y. Av kapasitetsgrunner ble han henvist til operasjon i Sverige, etter nærmere avtale med fylkeskommune Z. Nemnda legger derfor til grunn at det foreligger kompetanse til å behandle klagers lidelse i Norge. Det fremgår av forskriftens § 2 første ledd at manglende kapasitet ved norske sykehus ikke gir grunnlag for bidrag etter forskriften. Allerede av denne grunn må klagen avvises.

For nemnda synes det videre klart at klager på egen hånd har tatt kontakt med klinikk A for å få utført det omsøkte inngrep. Nødvendigheten av behandlingen har derfor ikke vært vurdert av norsk helseinstitusjon.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

VEDTAK:

 

 

Rikstrygdeverket vedtak av 5. februar 1999 stadfestes.
Oslo, 9. mars 2000