Vedtak

Sak 03-00/esk

Sak 03-00

SAMMENDRAG:

(Muskel-skjelettsystem og bindevev) Diagnose: Arthrose i kneet. Det ble søkt om bidrag til operasjon. K (f. 1966) var aktiv i flere idretter og fikk i 1985 en fotballskade i venstre kne, ble behandlet i mange år, K klarer bl.a. ikke å løpe. K anførte at det ikke fantes noe behandlingsalternativ for K her i landet. Rikstrygdeverket la til grunn at søknaden manglet uttalelse fra norsk regionsykehus, og at det i følge Statens helsetilsyn er kompetanse til å utføre brusktransplantasjoner her i landet. Nemnda la at vi har kompetanse til å behandle klageren her i landet. For nemnda synes det som om klageren ikke er vurdert - slik hun burde ha vært - ved det regionsykehus hun tilhører. Det at regionsykehuset ikke fant indikasjon for transplantasjon, innebærer ikke at det mangler medisinsk kompetanse i Norge. Vilkåret i § 2første ledd var ikke oppfylt. 9. mars 2000 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 5. oktober 1999.

KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET
The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Arthrose i kneet.

Pasientens status i dag:

Pasienten har ikke fått den behandling det søkes bidrag til.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Operasjon ved Senter A, i Z.

Saksgangen hittil er som følger:

Klageren har vært aktiv i flere idretter og fikk i 1985 en fotballskade i venstre kne. Sitat fra brev av 10. august 1999 fra overlege dr. B ved Sentralsjukehuset i Æ:

"Ovennevnte har gjennom en årrekke vært til behandling for kneplager, blant annet gjennomgått meniskkirurgi flere ganger og rekonstruksjon av fremre korsbånd i -92. Pasienten har etter hvert utviklet en lokal bruskskade og undertegnede har tatt kontakt med Senter A ved docent C i Z. Han er den i verden som har mest erfaring på dette området. …

Klage selv er sterkt interessert i denne behandling da klager stadig får et økt problem med smerter og hevelse ved forholdsvis beskjeden grad av aktivitet. Klager klarer ikke å løpe, klarer ikke å sykle i motbakke, har problemer med å reise seg fra huksittende og periodisk hevelse i ledet.Klager har også byttet arbeide av samme grunn.

Vi har tidligere hatt en direkte oppgjørsmessig avtale via fylkeshelsesjefens kontor. Jeg legger ved det siste brev fra kontorsjef D i den forbindelse da oppgjør må gå gjennom det lokale trygdekontor."

Sitat fra brev av 3. desember 1999 fra Klager:

"Jeg er en småskolelærer ved skole Y i kommune Ø, som i -85 fikk en fotballskade i venstre kne.

Jeg har i den 14-årsperioden som nå har gått, vært igjennom fire operative inngrep (bl.a. korsbåndsplastikk). Jeg har fått utallige behandlinger av lege og fysioterapeut p.g.a. hevelse, for liten bevegelighet og smerte,, og jeg har hatt flere ulike undersøkelser (bl.a. MR).

Jeg gikk også med spesialskinne.

Ut i fra resultatene på MR-undersøkelsen i februar i år, har ikke Sentralsykehuset i Æ mer å tilby meg, men det vil bli vurdert kneprotese på et senere tidspunkt.

Etter det siste operative inngrepet i 93, var jeg fire måneder sykemeldt. Med en gang attføringsmuligheter ble nevnt, ble jeg som 27-åring skremt. Jeg gikk tilbake i full jobb, uten å være fullt restituert. Jeg ble ikke friskmeldt til avdelingsjobben min ved E barnehage, og søkte derfor om midlertidig omplassering i full stilling ved min andre arbeidsplass, skoleY. …

Jeg får vannansamling i kneet, og har store vanskeligheter i de daglige gjøremål. (Fysisk lek, fysisk fostring, turgåing, gå i trapper og alt som krever at jeg må bøye meg ned i hukstående, for da kommer jeg vanskelig opp igjen.)

…….

…….

Jeg har tidligere trent mange ulike fysiske aktiviteter (sykling, jogging, ski, kampsport uten nærkontakt, turgåing), og jeg var aktiv fotballspiller. Etter kneskaden har jeg måttet holde meg borte fra dette, slik jeg fikk beskjed om på sykehus Å. …"

Klageren anfører:

Sitat fra brev av 18. oktober 1999 fra overlege dr. B ved sentralsykehuset i Æ:

"Så vidt meg bekjent eksisterer det ikke noe behandlingsalternativ for vår pasient her i landet. Både aldersmessig faller pasienten utenfor og også pasientens bruskskader er såpass omfattende at pasienten ikke vil komme i betraktning her i landet. I Z har man såpass mange års erfaring at man sannsynligvis er i ferd med å strekke grensene for indikasjonsstilling. Hvorvidt dette er riktig tør jeg ikke ha noen formening om. Under tvil sendte undertegnede en forespørsel til docent C i Z vedrørende pasienten og han ønsker selv å foreta en arthroskopisk diagnostikk før han uttaler seg om muligheten for behandling.

I løpet av forholdsvis få år, kanskje kortere tid vil denne behandlingsmulighet overtas av servicetilbud her i Norge. For tiden eksisterer det neppe noe behandlingstilbud for pasienten i vårt land og av den grunn finner jeg det urimelig at pasienten skal avslås i hvertfall muligheten til å bli vurdert om egnethet hvor man så langt har den lengste erfaring. Dette i perspektiv at vi til nå har hatt aksept for et visst antall pasienter hvert år. De mer opplagte tilfeller som kan være egnet, henvises selvfølgelig til vårt regionsykehus men hvilket alternativ har man å tilby de som faller like utenfor kriteriene for slik behandling i Norge?"

Sitat fra brev av 3. desember 1999 fra klager:

"Jag har trent spesialtrening for å styrke lårmuskulaturen for å stabilisere kneet. Idrett og fysisk aktivitet har alltid hatt en viktig rolle i livet mitt, men jeg måtte gi tapt for smerter og hevelse, og at jeg ofte måtte gå på krykker. Jeg gav opp de fysiske aktivitetene, og følte absolutt at livskvaliteten min ble sterkt forringet.

Etter at jeg har gjort det som er blitt krevd av meg, og operasjonene ikke bedret min gangkvalitet, hadde overlege i ortopedi ved Sentralsykehuset i Æ, B ikke mer å tilby meg. Han sendte derfor alle mine papirer til docent C, Senter A. Docent C ville ta arthroskopi på meg for å vurdere egnethet for brukstransplantasjon, noe jeg synes var veldig positivt da jeg blir stadig verre. …"

I saksmappen finnes anbefalinger fra personalkonsulent i Ø kommune og rektor ved skole Y.

Sitat fra brev av 17. april 1998 fra kontorsjef ved fylkeshelsesjefens kontor D, Æ fylkeskommune:

"Fylkeskommunen har hittil dekket i sin helhet utgiftene for en spesiell type kneoperasjoner ved SenterA, som ikke gjøres i Norge. Årsaken er at Rikstrygdeverket har definert denne behandling som eksperimentell og har derfor avslått å bidra i dekningen.

………

………

På grunnlag av en klagesak fra en pasient fra Æ har Sosial- og helsedepartementet nå overprøvd Rikstrygdeverkets avgjørelse og vedtatt at utgiftene skal dekkes av trygden. Vedtaket får som konsekvens at denne type brusktransplantasjoner heretter skal dekkes av Rikstrygdeverket etter de generelle reglene som gjelder for dekning av utgifter for pasientbehandling i utlandet. Vedtaket er etter fylkeshelsesjefens vurdering helt korrekt og burde ha kommet tidligere. …….."

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev av 19. november 1999 fra Rikstrygdeverket::

"Det forelå i dette tilfelle ingen uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område, om behandling i utlandet. Behandlingen anses ennå som utprøvende.

Rikstrygdeverket har 15. juli 1999 kontaktet Statens helsetilsyn som opplyser at det er kompetanse til å utføre brusktransplantasjoner her i landet, blant annet ved Regionsykehuset i XY, Regionsykehuset XZ og Regionsykehuset X."

Sitat fra brev av 21. september 1999 fra avd.overlege prof. dr. med. F:

"Sykehus X, Ortopedisk avdeling, arbeider nå med brusktransplantasjon. Dette gjøres nu på indikasjonen osteochondritis dissekans i mediale eller laterale femurkondyl og også i noen tilfeller på patella og i ankelleddet. Vi har ikke startet brusktransplantasjon hos pasienter som har slitasjeforandringer - altså arthrose - i aktuelle ledd.

Mens det nu er brukbar vitenskapelig dokumentasjon på effekten av brusktransplantasjon hos pasienter med de ovennevnte diagnosene - hvor man i hvert fall kan si at denne behandlingen er minst like god eller kanskje bedre enn annen type behandling - finnes pr i dag ingen dokumentasjon på bruk av brusktransplantasjon hos pasienter med arthrose på patella, femnurkondyl og tibiaplatå.

Jeg er kjent med at Dr.C og hans gruppe arbeider med dette i Z, men foreløpig har vi ikke startet med dette da vi først og fremst arbeider med å dokumentere effekten av brusktransplantasjon på osteochondrale skader og osteochodritis dissekans.

Jeg må derfor fortsatt si at trikompartmental arthrose ikke vurderes som noen god indikasjon for et slikt inngrep i Norge. Meg bekjent gjøres dette heller ikke andre steder enn Senter A, og man har derfra foreløpig ikke publisert resultater av denne type kirurgi. Det er ingen tvil om at autolog brusktransplantasjon ved arthrose fortsatt må ansees som utprøvende behandling."

Etterfølgende forhold:

Nemnda har innhentet en uttalelse fra klinikkdirektør prof. dr. med. F i forbindelse med saksbehandlingen.

Sitat fra brev av 10. februar 2000 fra prof. dr. med. F:

"Det dreier seg om en pasient som har e noe uklar diagnose. Har blant annet gjort meniskkirurgi flere ganger og rekonstruert fremre korsbånd i -92. Pasienten har utviklet en lokal bruskskade, men det er usikkert for meg hvorvidt dette er en osteochondral traumatisk skade eller en generell arthrose.

• Dersom det i dette tilfelle er en skade på en fremre femurkondyl, så kan pasienten opereres ved ett av universitetssykehusene i Norge. Ved sykehus X, har vi operert denne type pasienter på vanlig garanti, men i tillegg har fylket måttet betale for dyrkingskostnadene som er ca. 70.000 kroner.
• Dersom pasienten har arthrose, så faller vedkommende utenfor det som vi for tiden holder på med i Norge. Da vil mitt brev av 210999 fortsatt gjelde. Dessverre klarer jeg ikke å lese ut fra de notater jeg har fått hva slags problemer pasienten egentlig har med sin brusk.

Min foreløpige konklusjon blir derfor:

1. Dersom pasienten har en lokalisert bruskdefekt og denne gir vedkommende smerter, kan vedkommende scoperes, bruskhøstes og evt. replanteres på sykehus X dersom fylket er villig til å betale dyrkingskostnadene i tillegg til DRG.
2. Dersom pasienten har arthrose, regnes dette som eksperimentell behandling som tidligere, og det er foreløpig ikke publisert noen arbeider omkring dette."

I følge overlege dr. B ved Sentralsjukehuset i Æ (telefonsamtale 18. februar 2000) hadde pasienten tidlig på 90-tallet en lokal bruskskade som senere er gått over til en generell arthrose.

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Første vilkår som må være oppfylt for at bidrag skal kunne gis er at det mangler medisinsk kompetanse her i landet. Nemnda legger uttalelsene fra prof. F til grunn og finner at vi har kompetanse til å behandle klageren her i landet, også med det omsøkte behandlingstilbud. For nemnda synes det som om klageren ikke er vurdert - slik hun burde ha vært - ved det regionsykehus hun tilhører. Den omstendighet at regionsykehuset eventuelt ikke finner indikasjon for transplantasjon, innebærer ikke at det mangler medisinsk kompetanse i Norge. Det følger av forskriftens § 2 at dersom behandling kan utføres forsvarlig i Norge, kan det ikke ytes bidrag selv om pasienten, sykehuset, behandlende lege eller fylkeskommunen ønsker eller anbefaler behandling utført ved utenlandsk institusjon. Hovedvilkåret for å kunne gi bidrag, jf. forskriftens § 2 første ledd, er derved ikke oppfylt. Nemnda tilføyer at hvordan lignende saker tidligere er behandlet i Æ fylkeskommune er uten betydning for nemndas behandling.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

VEDTAK:

Rikstrygdeverkets vedtak av 5. oktober 1999 stadfestes
Oslo, 9. mars 2000