Vedtak

Sak 19-00/tø

19-2000. (Annet). Diagnose: Mulig malign hypertermi. Det ble søkt om bidrag til undersøkelse i Sverige. Verge anførte på vegne av klageren (f. 1985) at denne type allergi er dødelig og at man ikke kan utføre undersøkelsen her i landet. Rikstrygdeverket begrunnet sitt avslag med at man er i ferd med å bygge opp et tilbud i Norge og at klagerens situasjon ikke var prekær. Den 9. mars 2000 stadfestet klagenemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 9. august 1999. Nemndas begrunnelse var at den aktuelle undersøkelsen falt utenfor det som det etter forskriftens § 3 kan gis bidrag til, da utredningen ikke utgjorde et ledd i gjennomføringen av en behandling. Uansett utfall av testen må man ta spesielle hensyn ved en eventuell operasjon.

 

9. mars 2000

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

 

Rettslig grunnlag

for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Mulig malign hypertermi

Pasientens status i dag:

K har ikke blitt undersøkt.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Utredning ved sykehus X, Sverige.

Saksgangen hittil er som følger:

Klagerens far har testet positivt for malign hypertermi. Fars bror døde tidlig som følge av malign hypertermi. Klagerens far har på eget initiativ undersøkt mulighetene for å få K testet og har planlagt at dette skal skje på sykehus X.

Klageren anfører:

Faren til klageren skriver blant annet som følger i klage datert 20. september 1999:

"Avslaget er basert på en del punkter som må kommenteres:

• Den er ikke en eksperimentell eller utprøvende behandling, men en undersøkelse av en livstruende allergi. Det står klart i den vedlagte korrespondanse at MH er en dødelig allergi. Broren min døde av den.
• Behandlingen utføres ikke i Norge lenger. Det har jeg fått muntlig fra Dr. A på Y sykehus som tidligere forsket i MH på Z sykehus før prosjektet ble nedlagt i 1997."

Overlege A ved Anestesiavdelingen på Y sykehus skriver som følger i udatert brev:

"Jeg vil gjerne bekrefte at det ikke finnes i Norge noen muligheter for denne type utredning. Jeg har vært involvert i å organisere et diagnostisk senter på Z sykehus i årene 1994-1996. Vi har diagnostisert en del pasienter og kom i kontakt med K i denne perioden. Prosjektet ble nedlagt pga manglende støtte fra helsemyndighetene.

Malign hypertermi kan være livstruende for disponerte individer i alle fall hvis ikke anestesipersonale er oppmerksom på det."

Rikstrygdeverket anfører:

I oversendelsesbrev av 2. februar 2000 til klagenemnda begrunner Rikstrygdeverket avslaget som følger:

"Det er i dette tilfellet ikke snakk om å få utført noen behandling eller noen forberedelse til behandling. Det er snakk om å få utført en test/utredning for å avgjøre om klageren er disponert for "Malign hypertermi". I en vedlagt uttalelse til klagen fra avdelingsoverlege ved Anestesiavdelingen ved Z sykehus, prof. B, anføres blant annet følgende:

"Det foreligger per i dag ingen mulighet for å undersøke om han er disponert for denne tilstanden i Norge. Vi arbeider for tiden ved vår avdeling på Z sykehus på å etablere et slikt tilbud og har godt håp om å få dette til i løpet av første halvår år 2000.

Hvis vi ikke får til dette, så er det anbefalt i fagmiljøet og også Helsetilsynet at denne utredningen bør foretas i utlandet og at man da bør søke Rikstrygdeverket om refusjon for nødvendige utgifter."

Som det fremgår av sitatet er man i ferd med å bygge opp et tilbud i Norge, med forventet etablering i løpet av første halvår år 2000. Situasjonen oppfattes ikke å være prekær for klageren. Det vises til at Ks verge i brev av 11.02.95 (dok. 2) har informert Sentralsykehus Æ om denne mulige tilstanden hos klageren. Vi er derfor av den oppfatning at klageren kan avvente den nær forestående etablering av dette tilbudet i Norge, og deretter få gjennomført testen innenlands. Dersom etableringen mot formodning uteblir, så står klageren fritt til å sende ny søknad på et senere tidspunkt.

Rikstrygdeverket fant derfor ikke at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet var til stede."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Nemnda har tidligere tatt stilling i lignende sak. Det springende punkt også i denne saken er hvorvidt den utredning som skal finne sted faller inn under det man i forskriften kan yte bidrag til, jf. forskriftens § 3. For at bidrag skal kunne gis til utredning i utlandet må denne utgjøre et ledd i gjennomføringen av en behandling. I dette tilfelle er behandlingen en hypotetisk mulighet. På bakgrunn av den positive familieanamnese vil den praktiske konsekvens uansett utfallet av testen være at man tar spesielle hensyn under gjennomføringen av en mulig behandling.

På denne bakgrunn finner nemnda at den aktuelle utredningen faller utenfor det som det etter forskriftens § 3 kan gis bidrag til.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

VEDTAK:

 

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 9. august 1999 stadfestes

 

 

 

Oslo, 9. mars 2000