Vedtak

Sak 09-00/esk

2. februar 2000

Unntatt off. jf.

offl. §§ 5, 5a

jf. fvl. § 13

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Plagsom rødming, svette og hjertebank.

Pasientens status i dag:

K fikk i 1996 den behandling det søkes bidrag til dekning av.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Operasjon ved Sjukhem A, Sverige.

Saksgangen hittil er som følger:

Sitat fra udatert brev (mottatt 24. november 1999 ved Borre trygdekontor) fra overlege B:

"K f. …1955 har bedt om legeerklæring i forbindelse med søknad om refusjon for legebehandling i Sverige. Den 26.09.96 ble K operert ved Sjukhem A for plagsom rødming, svetting og hjertebank.

På det tidspunkt K oppdaget tilbudet om operasjon via Dagbladet/VG visste ingen i fagmiljøet om at det fantes en slik behandling. Spørsmålet om henvisning blir derfor hypotetisk. K led såpass sterkt av sine symptomer at K var villig til å satse på en slik ukjent behandling i Norge og betale det selv. K har nå etter operasjonen blitt helt kvitt sin rødming, panikkangst, suicidale tanker og fungerer greitt i arbeidsliv og i familien. K sier selv K har fått et nytt liv."

Klageren anfører:

Sitat fra brev av 16. november 1999 fra klager:

"Av deres brev fremgår det at en ikke kan få dekning til en slik operasjon hvis det finnes kompetanse i Norge. Dette er hevet over enhver tvil at det i det tidsrommet jeg fikk utført operasjonen ikke var noen som utførte denne form for operasjon. Den var ikke kjent i det hele tatt før den ble gjort kjent i ukebladet Hjemmet i høst 95 eller tidlig 96.

Operasjonen ble ikke utført i Norge og teknikken var ikke kjent iflg. uttalelser fra Regionsykehuset Z.

Likeledes måtte det foreligge en livstruende eller sterkt belastende sykdom. Iflg. legeerklæringen fra Sentralsykehus Æ ved overlege og spesialist i psykiatri B blir det redegjort for denne side av saken.

Med sitat fra journal "I lange perioder hatt alvorlige selvmordstanker". Innlagt juli 93 pga. suicidalfare. Videre vises det til at sykdommen har pågått i svært mange år og dermed mange og lange sykemeldinger.

Dette er da absolutt en uttalelse fra ett norsk regionsykehus og fra en person som vet hva han snakker om.

Videre i deres brev vises det til at det blir utført operasjoner her i Norge på indikasjonen hyperhidrose (svette). Dette har ingen ting med denne saken å gjøre. Det er riktig at denne type operasjon i dag utføres på en del sykehus eller private klinikker, men den ble ikke utført i Norge i det tidsrom jeg hadde mine svært alvorlige plager."

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev av 16. juni 1999 fra Rikstrygdeverket:

"Sosial- og helsedepartementet har i forbindelse med en del klagesaker innhentet opplysninger fra Statens helsetilsyn når det gjelder sympatectomier på indikasjonen hyperhidrose (svette). De opplyser at sympatectomier på denne indikasjonen gjennomføres ved regionsykehusene i Ø, Å, XZ, Z og XY sykehus. I tillegg utføres inngrepet på denne indikasjon ved flere sentralsykehus.

Det foreligger i dette tilfelle ingen uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon innen angjeldende område, hvor sykehuset anbefaler behandling i utlandet. Medlemmet har på eget initiativ kontaktet sykehus i utlandet. Som nevnt over kan behandlingen utføres her i landet. Vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet er derfor ikke til stede."

Rikstrygdeverket henviser også til brev av 11. august 1997 fra avdelingsoverlege dr. C ved regionsykehus Z, hvorfra det siteres:

"Thoracal sympatectomi vil si overskjæring av den sympatiske grensestreng der denne går langs med ryggraden i øvre del av brysthulen på begge sider av ryggraden. Overskjæring av den sympatiske grensestreng vil påvirke svetting på hendene, blodgjennomstrømning i huden på overkroppen og i hodet, samt hjerterytme. Etter at videoskopisk thoraxkirurgi ble introdusert på begynnelsen av 90-tallet, har thoracal sympatectomi for relativt enkle lidelser blitt et tilbud over hele verden. Thoracal sympatectomi med overskjæring av den sympatiske grensestreng mellom første og andre, evt. andre og tredje ganglion på hver side, utføres ved alle universitetssykehus og ved flere sentralsykehus i Norge.

Når mange pasienter reiser til Sverige for å få utført thoracal sympatectomi på indikasjonen rødming, skyldes dette ikke manglende kompetanse for å gjennomføre selve inngrepet, men antagelig en kombinasjon av manglende kapasitet og uenighet om indikasjonen for å utføre sympatectomi."

Etterfølgende forhold:

I telefonsamtale mellom nemnda og avdelingsoverlege C ved regionsykehuset Z bekreftet C at inngrepet kunne utføres i Norge på den tid pasienten fikk utført inngrepet i Sverige. Han la imidlertid til at det av prioritets- og kapasitetsmessige grunner ville vært vanskelig å få tilgang til slik operasjon.

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Nemnda har vurdert lignende saker tidligere. Nemnda finner, med støtte i sakens dokumenter, at det er kompetanse til å behandle klageren her i landet. Nemnda viser i den forbindelse til Statens Helsetilsyns brev av 4. november 1997. Det fremgår av merknaden til forskriftens § 2 at manglende behandlingstilbud ikke gir rett til behandling i utlandet, også dersom tilbudet ikke gis av prioriterings- og/eller kapasitetshensyn. I slike tilfeller er det opp til den enkelte fylkeskommune å finansiere kjøp av helsetjenester i utlandet. Grunnvilkåret for å gi bidrag er derved ikke oppfylt, jf. forskriftens § 2 første ledd.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

 

 

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 16. juni 1999 stadfestes

 

 

 

Oslo, 2. februar 2000

 

 

SAMMENDRAG

(Annet) Diagnose: Plagsom rødming, svette og hjertebank. Det ble søkt bidrag til operasjon. K (f. 1955) anførte at det ikke fantes kompetanse i Norge til å utføre operasjonen den gang K fikk den utført og at K i lange perioder hadde hatt alvorlige selvmordstanker , dokumentert av lege. Rikstrygdeverket la til grunn at saken manglet en uttalelse fra norsk regionsykehus, og at behandlingen kunne utføres her i landet. Nemnda la til grunn at det finnes kompetanse i landet til å behandle klageren. Av merknadene til forskriftens § 2 fremgår det at manglende behandlingstilbud ikke gir rett til behandling i utlandet, selv om tilbudet ikke gis av prioriterings- og/eller kapasitetshensyn. Vilkåret i forskriftens § 2 første ledd var ikke oppfylt. 2. februar 2000 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 16. juni 1999.