Vedtak

Sak 18-00/esk

Unntatt off. jf.
offl. §§ 5, 5a
jf. fvl. § 13

 

NEMNDSVEDTAK

 

Rettslig grunnlag

for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Bruskskade tibiaplatå.

Pasientens status i dag:

Klager har mottatt den behandling klager søker om bidrag til.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Brusktransplantasjon ved Senter A, X.

Saksgangen hittil er som følger:

Sitat fra journalark av 26. mai 1999 v/ dr. B, sykehus X:

"Pasienten har betydelige kneplager etter et fall ned en trapp for ca 1 år siden. Pasienten har blitt arthroscopert to ganger ved sykehus i Z og man fant bruskforandringer både på laterale og medial femurcondyl og på tibiaplatået. Pasienten kommer hit til vurdering for deltagelse i bruskprosjektet."

Sitat fra brev av 12. januar 2000 fra advokatene på Jeløy v/ adv.fullmektig Stein Olsvik:

"Klager har nå gjennomført den aktuelle brusktransplantasjon ved Senter A, hos dr. C. Klager er nå i gang med et rehabiliteringsopplegg for å trene opp det skadede kneet.

Som det fremgår av sakens faktum, skadet min klient kneet sitt ved fall i trapp sommeren 1998. Etter nærmere utredning ved sykehus Æ, ble det først vurdert om det forelå en mulig meniskskade, men ved artroskopi av venstre kne 30. juni 1998, fremkom det at det forelå en bruskskade på tibiacondylen. Fra legene på sykehus Æ ble klienten ikke gitt annet råd enn treningsterapi. Min klient fant dette svært lite tilfredsstillende, og i mai 1999 ble vedkommende henvist til sykehus Y for en vurdering om deltagelse i det såkalte bruskprosjektet. Etter enda en artroskopi ble legene ved sykehus Y enige om ikke å ta min klient med i dette prosjektet. Dette ble begrunnet med at legene egentlig ikke kunne forbedre brusksituasjonen på femurcondylen, jfr. vedlagte journalark fra sykehus Y.

Da min klient forsto at det ikke var noen hjelp å få i Norge, opprettet hun, etter råd fra dr.D ved Regionsykehuset i Ø, kontakt med dr.C i Sverige. Min klient har altså forsøkt å få behandling i Norge, uten at dette er tilbudt. Fra legene på sykehus Æ fikk hun beskjed om at hun måtte leve med plagene."

Pasienten ble operert ved Senter A 20. desember 1999.

Klageren anfører:

Sitat fra brev av 30. august 1999 fra overlege dr. D ved ortopedisk avdeling, Regionsykehuset i Ø:

"Denne pasienten har en bruskskade i venstre kne. Bruskskaden er på tibiacondylen. Vi har hatt brusktransplantasjonsoperasjoner i Norge siden juni -96. De fleste pasientene som er operert i Norge er på femurcondylskader. Vi har nå såvidt begynt å behandle også tibiacondylskader, men har ikke noe lang erfaring med dette ennå i Norge. Dr. C i X er den i verden som har mest erfaring med behandling av disse skadene. Jeg vil anbefale at denne unge pasienten får støtte til denne operasjonen i X."

Sitat fra brev av 12. januar 2000 fra advokatene på Jeløy v/ adv.fullmektig Stein Olsvik:

"I sin begrunnelse for avslaget har Rikstrygdeverket henvist til en uttalelse fra sykehus Y i en tilsvarende sak. Det opplyses her at ortopedisk avdeling ved sykehus Y arbeider med brusktransplantasjon. I sitatet fremgår imidlertid ikke at det utføres brusktransplantasjon ved bruskskade på tibiacondylen. Dette forstår jeg slik at det ikke foretas brusktransplantasjon ved sykehus Y på slike skader som foreligger i denne saken.

Overlege D opplyser i sitt brev av 30. august 1999 at man såvidt har påbegynt å behandle også tibiacondylskader, men at det ikke foreligger noen lang erfaring med dette i Norge, i det de fleste brusktransplantasjoner foretas på femurcondylskader. Min klient ble avvist for deltagelse i bruskprosjektet fordi klienten ikke hadde noen bruskskade i femurcondylen.

Etter kneskaden ble min klient sykmeldt, og har ikke vært i fullt arbeid siden skadeshendelsen. Den aktuelle skade må derfor anses å være en sterkt belastende tilstand for skadelidte. Hun fikk signaler fra sin arbeidsgiver om at hun muligvis ville miste sin jobb dersom hun ikke kunne dokumentere snarlig bedring i sine plager. Dette var medvirkende i forhold til min klients vurdering, og valg, av behandling i Sverige.Vedkommende hadde valget mellom en ubestemt lang ventetid på operasjon i Norge, med den følge at vedkommende ville miste jobben sin, eller en rask operasjon i Sverige, som høyst sannsynlig vil gjøre vedkommende arbeidsfør i løpet av kort tid.

Min klients valg av operasjon i Sverige, medfører høyst sannsynlig betydelige sparte utgifter for det offentlige Norge. Å avvente en operasjon i Norge ville bety at min klient måtte oppebåret rehabiliteringspenger i en lengre periode. Samtidig må det presiseres at erfaringen med slike operasjoner er betydelig større i Sverige enn i Norge, og sannsynligheten for et vellykket resultat er da også betydelig større, jfr. vedlagte opplysninger om at 90 % av 600 bruskopererte pasienter ved Senter A er blitt friske. Dr.C anses å være den i verden som har mest erfaring med behandling av slike skader. Dette kan således neppe kalles utprøvende behandling. Det anses meget urimelig at min klient skal måtte betale en operasjon av egen lomme, fordi klienten tar eget initiativ i forhold til å komme raskt ut i arbeidslivet. Dette burde etter min mening honoreres, og tillegges betydelig vekt ved en søknad som denne.

Den aktuelle medisinske kompetanse kan ikke anses å være tilstede i Norge, i det min klient ikke er gitt tilbud om en bruskoperasjon i kneet. Da min klient ikke fikk delta i det aktuelle bruskprosjektet forelå således ikke noe alternativt behandlingstilbud for min klient i Norge for denne type skader, og min klient så seg tvunget til å oppsøke hjelp utenlands."

 

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev av 2. februar 2000 fra Rikstrygdeverket:

"Som nevnt i brev av 30. august 1999 fra Regionsykehuset i Ø, har sykehuset begynt å behandle tibiacondylskader. Det vil si at det finnes kompetanse her i landet.

Rikstrygdeverket kontaktet 15. juli 1999 Statens helsetilsyn som opplyser at det er kompetanse til å utføre brusktransplantasjoner her i landet, blant annet ved Regionsykehuset i Ø, regionsykehuset Å og sykehus Y.

Det skal ellers bemerkes at sykehus Y, i brev av 21. september 1999, i en lignende sak blant annet har anført:

"Sykehus Y, Ortopedisk avdeling, arbeider nå med brusktransplantasjon. Dette gjøres nu på indikasjonen osteochondritis dissekans i mediale eller laterale femurkondyl og også i noen tilfeller på patella og i ankelleddet. Vi har ikke startet brusktransplantasjon hos pasienter som har slitasjeforandringer - altså arthrose - i aktuelle ledd.

Mens det nu er brukbar vitenskapelig dokumentasjon på effekten av brusktransplantasjon hos pasienter med de ovennevnte diagnosene - hvor man i hvert fall kan si at denne behandlingen er minst like god eller kanskje bedre enn annen type behandling - finnes pr i dag ingen dokumentasjon på bruk av brusktransplantasjon hos pasienter med arthrose på patella, femurkondyl og tibiaplatå.

Jeg er kjent med at Dr. C og hans gruppe arbeider med dette i X, men foreløpig har vi ikke startet med dette da vi først og fremst arbeider med å dokumentere effekten av brusktransplantasjon på osteochondrale skader og osteochodritis dissekans.

Jeg må derfor fortsatt si at trikompartmental arthrose ikke vurderes som noen god indikasjon for et slikt inngrep i Norge. Meg bekjent gjøres dette heller ikke andre steder enn Senter A, og man har derfra foreløpig ikke publisert resultater av denne type kirurgi. Det er ingen tvil om at autolog brusktransplantasjon ved arthrose fortsatt må ansees som utprøvende behandling."

Sitatet viser at det er kompetanse til å utføre brusktransplantasjoner i Norge, men at behandling ennå ansees for å være utprøvende. I følge retningslinjene ytes det som hovedregel ikke bidrag til utprøvende behandling. Sykdommen er heller ikke å anse som så sjelden, og/eller vanskelig eller ressurskrevende at det kan gjøres unntak fra hovedregelen."

Etterfølgende forhold:

På telefonisk forespørsel fra klagenemnda 25. februar 2000 opplyser overlege dr. D ved Ortopedisk avdeling, Regionsykehuset i Ø, at det finnes kompetanse i Norge til å operere denne type tibiakondylskader. Det fremgår av Ds skriftlige uttalelse av 30. august 1999 at det allerede den gang fantes kompetanse til å behandle tibiacondylskader. Dr. D opplyste dessuten i telefonsamtalen at behandlingen etter hans oppfatning er eksperimentell, og at tilstanden ikke var sjelden. Han har skrevet brevet av 30. august 1999 på forespørsel, men ikke sett denne pasienten.

Nemnda har innhentet en spesialistuttalelse fra prof. dr. med. E ved sykehus Y i sakens anledning.

Sitat fra dr. Es brev av 4. april 2000:

1. Finnes det kompetanse til å behandle denne lidelsen i Norge?

Svar: 3 norske sykehus arbeider med brusktransplantasjon og alle i hovedsak på femurcondyl og ingen på tibiaplatå. Man arbeider også med transplantasjon til andre ledd som f.eks. ankel. Således finnes det ikke kompetanse til å behandle denne lidelsen i Norge med brusktransplantasjon.

2 Er mitt brev av 21.09.99 dekkende for denne aktuelle pasientens lidelse og behandling av pasienten?

Svar: Dette brevet er fortsatt dekkende. Fortsatt er det ingen grupper som har publisert arbeider med brusktransplantasjon på arthroser og spesielt ikke på tibiaplatået. Det er korrekt at Dr. C har gjort noen pasienter i Sverige med denne lidelsen, men han har ikke publisert dette verken i artikkelform eller som foredrag.

3. Pasienten har en bruskskade på tibiacondylen, men i operasjonsbeskrivelsen av 26.05.99 fra sykehus Y ser det ut til at man har avvist pasienten som deltager til bruskprosjektet fordi man mener at man ikke kan forbedre brusksituasjonen på femurcondylen. Hvordan skal dette forstås?

Svar: Pasienten var blitt arthroscopert 2 ganger ved sykehuset i Z og man hadde funnet bruskforandringer både på laterale og mediale femurcondyl og på tibiaplatået. Pasienten ble derfor tatt i mot for vurdering på sykehus Y. Her fant man altså en bruskskade på begge tibiaplatåer og lette tegn til tilhelet bruskskade på mediale femurcondyl med fin dekning av hyalinlignende brusk. Operatøren som er svært erfaren når det gjelder bruskskader og har vært involvert i bruskstudien vår fra første start, fordi man mente man ikke kunne bedre brusksituasjonen på femurcondylen. Dette skal forstås dithen at man fra Zs side hadde forventet at pasienten hadde en bruskskade som kunne opereres utfra beliggenhet på femurcondyl. Dette fant man altså ikke på sykehus Y. På sykehus Y fant man kun tibiaproblemene grad 1 og 2, og sykehus Y har altså ikke startet transplantasjon på tibiaplatået."

 

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Det første vilkår som må være oppfylt for at bidrag skal kunne gis, er at det mangler medisinsk kompetanse i Norge til å behandle klageren her. Nemnda har merket seg dr. Ds telefoniske uttalelse, hvor han sier at det finnes kompetanse til å operere denne type tibiacondylskader i Norge. I denne forbindelse henvises også til dr. Ds brev av 30. august 1999, hvor det fremgår at hans sykehus såvidt hadde begynt å behandle tibiacondylskader på tidspunktet for søkerens operasjon, men at man foreløpig hadde så liten erfaring at han anbefalte at denne unge pasienten fikk dekket utgifter til utenlandsbehandling.

Professor E har for sin del uttalt: "Således finnes det ikke kompetanse til å behandle denne lidelsen i Norge med brusktransplantasjon". Det synes derfor å foreligge uenighet om kompetansespørsmålet. Etter nemndas vurdering er det derfor nødvendig å se på om unntaksregelen i forskriftens § 4 kan komme til anvendelse. Av denne regel følger at det i utgangspunktet ikke ytes bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

Nemnda legger til grunn at den aktuelle behandling er eksperimentell, og viser i den forbindelse til brev fra prof. E av 4. april 2000 og telefonsamtale med overlege D 25. februar 2000.

Dersom det skal gjøres unntak fra regelen i § 4 første ledd, må det godtgjøres at sykdommen er sjelden og/eller spesiell. Det er ikke tilfelle med denne pasient, jf. dr. Ds telefoniske uttalelse 25. februar 2000. Unntaket i § 4 annet ledd kommer derfor uansett ikke til anvendelse.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

 

 

VEDTAK:

 

 

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 17. november 1999 stadfestes

 

 

 

Oslo, 7. juni 2000