Vedtak

Sak 06-00/tø

6-2000. Nervesystemet. Diagnose: Overdreven svette (hyperhidrose). Det ble søkt om bidrag til operasjon i Sverige. Faren til klageren (f. 1980) anførte at det i denne saken burde anvendes skjønn og individuell behandling. De visste ikke om at den aktuelle behandlingen kunne utføres i Norge. Det visste heller ikke de involverte legene i Norge. Rikstrygdeverket begrunnet sitt avslag med at det ikke forelå anbefaling fra norsk regionsykehus om behandling i utlandet. Videre la de til grunn at det finnes kompetanse i Norge til å utføre det aktuelle inngrepet. Manglende kapasitet gir ikke grunnlag for bidrag. Den 2. februar 2000 stadfestet klagenemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 29. september 1999. Nemndas begrunnelse var at det fantes kompetanse til å behandle klageren her i landet, jf. forskriftens § 2 første ledd.

 

 

 

2. februar 2000

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

 

Rettslig grunnlag

for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Overdreven svette (hyperhidrose).

Pasientens status i dag:

Klageren har fått den behandlingen som det søkes om bidrag for.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Operasjon ved Sykehus X i Sverige.

Saksgangen hittil er som følger:

Klageren har vært plaget med ekstrem svetting siden puberteten, noe som har medført sosiale og psykiske problemer. K ble i 1996 operert under begge armene på Volvat Medisinske Senter. Da K også svettet på bryst, hals og ansikt ble K anbefalt thoracoskopisk sympatectomi. Klageren tok på eget initiativ, etter at primærlegen hadde funnet frem til behandlingstilbudet i utlandet, kontakt med Sykehus X i Sverige. Inngrepet ble foretatt poliklinisk ved Sykehus X 5. juni 1998. Operasjonen var vellykket.

Økonomidirektør Jon Arve Hollekim ved Regionsykehus Y beskriver saksgangen som følger i brev av 13. august 1999:

"Av ulike grunner har saksgangen vært a-typisk. Det normale ville ha vært at en avdelingsoverlege ved Regionssykehus Y hadde vurdert, og deretter eventuelt henvist pasienten til behandling utenfor Norge.

En slik vurdering ble foretatt i ettertid av avdelingsoverlegen ved Hudavdelingen (se brev datert 27. september 1998 til Trygdekontor A). I brevet fremgår det at denne type operasjon teknisk sett kunne utføres ved Regionssykehus Y. Av prioriterings- / kapasitetshensyn blir ikke et slikt behandlingstilbud gitt ved Regionssykehus Y. Det er rimelig å anta at dette gjelder ved de øvrige sykehus i Norge.

På denne bakgrunn finner Regionssykehus Y i dette særtilfellet å kunne bidra til å dekning av utgiftene."

Trygdekontor A skriver som følger i brev av 15. september 1999:

"Trygdekontoret har tilskrevet Sør-Trøndelag Fylkeskommune med spørsmål om å delta i finansieringen. dok 4.

Den 13. august 1999 får vi en telefon fra Fylkeskommunen v/ B, som anbefaler at det bør dekkes utgifter for inntil 2-3 døgn for innleggelse selv om behandlingen er foretatt poliklinisk, dok 8. Den 7. september kommer dette skriftlig fra Fylkeskommunen.

Trygdekontoret er av den oppfatning at det bør gis noe støtte til dette inngrepet, selv om søknaden kom i ettertid. Det er en spesiell sak, K hadde store psykiske problem pga dette. K begynte å isolere seg, og familien var redd for at K skulle skade seg, dette bekreftes av primærlege, dok 2."

Klageren anfører:

"At vilkårene ikke er direkte oppfylt har vi forsåvidt vært klar over siden 3-4 dager før operasjonen fant sted, og det er vel korrekt nok, men det må da vel være mulig å utvise litt skjønn og individuell behandling i en slik sak.

Vi ønsker nok en gang å understreke at vi i utgangspunktet overhode ikke var kjent med at denne typen behandling kunne utføres i Norge, og det er vel ikke så rart all den tid at involverte leger ikke kjente til dette. Det var jo nettopp dr. C som på internett oppdaget at en type behandling for denne lidelsen kunne utføres i Sverige; han hadde nettopp funnet dette på internett. Hvordan kan det forlanges at vi skulle være mer informert enn leger i en slik sak, og er det rimelig at vi skal være skadelidende for all den omkostning vi har hatt for å hjelpe klager? Vi snakker om kostnader nærmere 50. 000 kroner. Da kan det vel ikke være riktig i velferds Norge selv skal bekoste 100% av nødvendig legebehandling? Det må vel gå an å møte litt mer velvilje i denne saken?

Vi hadde både bestilt og betalt operasjon i Sverige da vi ble informert om at tilsvarende behandling kunne utføres i Norge. Undertegnede tok da kontakt med både sykehussjefens kontor og rikstrygdeverket for å spørre om det gikk an å søke om dekning av utgifter i ettertid. På begge henvendelser ble jeg forklart at dette lot seg gjøre, men de kunne ikke love noen ting; det er forståelig nok.

Først og fremst av hensyn til klager og dennes medisinske tilstand valgte vi ikke å avlyse den bestilte operasjonen bare få dager før avtalt behandling.

Vi viser til tidligere innsendt beskrivelse av problemene med klagers lidelser og vil igjen poengtere hvilken fortvilt situasjon vi befant oss i. Klager var meget plaget og orket ikke å gå på skolen. Selvtilliten ble meget dårlig, klager følte seg mislykket og vi var for å si det rett ut bekymret for at barnet skulle finne på å ta sitt eget liv.

I dag er klager19.5 år og har enda ikke fullført 1. trinn Videregående. (2. året).

Vi spør derfor : kan dere prøve å forestille dere en slik situasjon?, og hva vil normale foreldre gjøre for et barn når et slikt problem oppstår?

Vi mener vi handlet riktig og håper på forståelse for det.

Vi regner med at om klager ikke ble behandlet i Gøteborg, så ville det måtte bli behandling på et norsk sykehus (Regionssykehus Y) innen rimelig kort tid, hvilket ville påføre det norske helsevesen kostnader."

Rikstrygdeverket anfører:

"Det forelå i dette tilfelle ingen anbefaling fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område, om behandling i utlandet.

Statens helsetilsyn har i et brev av 4. november 1997 til Sosial- og helsedepartementet blant annet anført:

"Helsetilsynet har innhentet en fag-medisinsk vurdering fra avdelingsoverlege D, Intervensjonssenteret, Regionssykehus Z. Han skriver i brev datert 11. august 1997 at thoracal sympatectomi med overskjæring av den sympatiske grensestrengen mellom første og andre, evt andre og tredje ganglion på hver side, utføres ved alle universitetssykehus og ved flere sentralsykehus i Norge. Ved overskjæring av nerven på dette nivå blir hendene helt tørre. I større materialer er komplikasjonsfrekvensen lav. Hos de fleste pasienter (ca 95%) vil overskjæring av nerven også påvirke pasientens evne til rødming."

---

"Ut fra det faktum at det finnes kompetanse til å utføre sympatektomier i Norge, kan ikke Helsetilsynet tilrå at det gjøres noen endring i den refusjonspraksis man i dag har overfor pasienter med svette/og eller rødme, og som søker om å få dekket sine utgifter til behandling i utlandet fra det offentlige."

Behandlingen kan ut fra det som er nevnt over utføres her i landet. Behandlingen i utlandet på grunn av manglende kapasitet (lang ventetid) på sykehus her i landet er ikke blant de formål det kan ytes bidrag til gjennom folketrygden.

Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke er til stede."

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

Første hovedvilkår er at behandlingen ikke kan utføres i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse. Annet vilkår er at det foreligger livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, og at behandling ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode. Tredje vilkår er at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område. Som hovedregel gis det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Unntaksvis kan det gis bidrag til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Nemnda finner, med støtte i sakens dokumenter, at det er kompetanse til å behandle klageren her i landet. Nemnda viser i den forbindelse til Statens Helsetilsyns brev av 4. november 1997. Det fremgår av merknaden til forskriftens § 2 at manglende behandlingstilbud ikke gir rett til behandling i utlandet, også dersom tilbudet ikke gis av prioriterings- og/eller kapasitetshensyn. I slike tilfeller er det opp til den enkelte fylkeskommune å finansiere kjøp av helsetjenester i utlandet. Grunnvilkåret for å gi bidrag er derved ikke oppfylt, jf. forskriftens § 2 første ledd.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

 

 

VEDTAK:

 

 

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 29. september 1999 stadfestes

 

 

 

Oslo, 2. februar 2000