Vedtak

Sak 23-01/00028

KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

                                                                                                         

(Kategori øre) Diagnose: Tinnitus. Det ble søkt om bidrag til behandling ved klinikk X i Estland. K (f. 1930) har som følge av arbeidet vært hørselskadet siden 1977 og har vært plaget med tinnitus siste 15 årene. Klager anførte at det ikke finnes kompetanse til å behandle tinnitus i Norge. Rikstrygdeverket la til grunn at det ikke forelå noen anbefaling fra norsk regionsykehus. Nemnda innhentet spesialisterklæringer og la til grunn at det finnes kompetanse til å behandle tinnitus i Norge og at manglende behandlingstilbud ikke gir rett til utenlandsbehandling. 18. desember 2001 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 15. februar 2001.

                                                                                                         

                                                                                                          18. desember  2001

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Tinnitus.

Pasientens status i dag:

Klager har mottatt den behandlingen det søkes om bidrag til.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Behandling ved klinikk X i Estland.

Saksgangen hittil er som følger:

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes kompetanse i Norge til å behandle klagers tinnitus.

Rikstrygdeverket avslo søknaden med henvisning til at det ikke forelå uttalelse fra norsk regionsykehus og at man ikke kunne innvilge en søknad som utelukkende er basert på klagers egne vurderinger.

Klager har som en følge av sitt arbeide vært hørselskadet siden 1977. Dessuten har han vært plaget med tinnitus med høy fast tone i det høyre øret de siste 15 årene.  Han har fra legehold fått tilbakemelding om at tinnitusplagene var noe han måtte leve med. Via NRK’s program PULS ble han gjort oppmerksom på muligheten for behandling ved klinikk X og reiste i januar 2001 dit for behandling. Etter 10 dagers behandling reiste han hjem med betydelig bedre hørsel og nesten uten tinnitus.

Klageren anfører:

I klagen av 18. februar 2001 er det anført følgende:

»Først vil jeg opplyse om at retningslinjene det blir henvist til nevnte jeg punkt for punkt i mitt brev som fulgte med søknaden. Disse finnes jo på søknadsskjemaets bakside.

Det står, jeg siterer: »Behandling i utlandet må ses i sammenheng med de tilbud som gis innenlands, og vurderes i forhold til de prioriteringer og føringer som blir lagt til grunn for behandling i Norge». Kan saksbehandleren opplyse om hvor tilbudet gis innenlands for mitt tilfelle – altså TINNITUS?

I og med at det ikke finnes et slik tilbud innenlands faller jo: »Vilkårene er kumulative» – bort, da det er umulig å oppfylle disse for mitt tilfelle. At det ikke gis behandling for TINNITUS i Norge skulle da være til min fordel og ingen ulempe.

I vurderingen sies det – jeg siterer: »Det foreligger i dette tilfelle ingen uttalelse fra norsk regionsykehus, sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område eller sykehus med kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, hvor sykehuset anbefaler behandling i utlandet. Som nevnt i retningslinjene over skal søknad om bidrag vurderes ut fra representativ norsk medisin, på grunnlag av det aktuelle behandlingsopplegg og indikasjonsstillingen. En forsvarlighetsvurdering i vid forstand bør legges til grunn. Behandling i utlandet må ses i sammenheng med de tilbud som gis innenlands, og vurderes i forhold til de prioriteringer og føring som blir lagt til grunn for behandling i Norge». Dere sier jo selv i vurderingen av behandling i utlandet må ses i sammenheng med de tilbud som gis innenlands. Som jeg har nevnt flere ganger tidligere – det eneste behandlingstilbudet jeg har fått i Norge er: »Dette må du regne med å leve med resten av livet». Kan saksbehandleren opplyse meg om et tilbud innen landets grenser?

Saken er vel heller at saksbehandleren kjenner for lite til behandlingstilbudet for TINNITUS i Norge, og ikke er i stand til å se at av og til må en selvstendig vurdering til. Paragrafer kan ikke følges slavisk i tilfeller som slett ikke passer inn under nevnte paragraf. Det er bestandig lettest å henvise til paragrafer, men enkelte ganger urettferdig. Jeg godtar ikke avslaget, og vil ha et klart svar når det gjelder et så spesielt tilfelle som TINNITUS.»

Rikstrygdeverket anfører:

I Rikstrygdeverkets oversendelsesbrev av 28. mai 2001 anføres det følgende:

»Det forelå i dette tilfellet ingen uttalelse fra norsk regionsykehus, sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område eller sykehus med kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, hvor sykehuset anbefaler behandling i utlandet. Som nevnt i retningslinjene over skal søknad om bidrag vurderes ut fra representativ norsk medisin, på grunnlag av det aktuelle behandlingsopplegg og indikasjonsstillingen. En forsvarlighetsvurdering i vid forstand bør legges til grunn. Behandling i utlandet må ses i sammenheng med de tilbud som gis innenlands, og vurderes i forhold til de prioriteringer og føringer som blir lagt til grunn for behandling i Norge.

Rikstrygdeverket kan ikke innvilge en søknad om bidrag til behandling i utlandet som utelukkende er basert på klagerens egne vurderinger. Rikstrygdeverket fatter vedtak på bakgrunn av anbefalinger fra medisinsk personell, fra spesialavdelinger innen de ulike sykdommers fagfelt. Det er klager selv som måtte ha fremskaffet en uttalelse fra rette instans, ikke saksbehandleren i Rikstrygdeverket.»

Etterfølgende forhold:

Klagenemndas sekretariat har vært i kontakt med klager for å innhente legeopplysninger og opplysninger om den behandlingen han har mottatt i Y.  Klager hadde ikke ytterligere opplysninger enn det som var oppgitt i søknad og klage.

For å få saken tilstrekkelig opplyst, er det innhentet spesialisterklæringer vedrørende tinnitusbehandling i Norge fra spesialavdelinger ved regionsykehusene Æ og  Z.

Avdelingsoverlege B, øre-, nese- og halsavdelingen ved regionsykehus Æ har avgitt en spesialisterklæring datert 18. september 2001. Fra erklæringen hitsettes følgende:

»Hva gjelder behandlingsalternativet har vi lite å stille opp med. Den viktigste del av behandlingen er sannsynligvis rådgivning og psykososial støtte. Gjennom en audiopedagog, evt. en psykolog, kan man samtale om problemet. Det presiseres at tinnitus i seg selv ikke er noe farlig symptom. Pasienten læres til å slappe av og neglisjere sitt besvær. De fleste vil anbefale en form for lydstimulering, dvs. at man tilfører lyd som delvis utvisker tinnitus, slik at øresusen blir som en naturlig del av bakgrunnsstøyen.

En del av pasientene er/vil evt. bli depressive, og for denne undergruppen kan antidepressiv behandling ha en viss effekt. Noen vil også være tjent med et mildt sovemiddel. Kirurgisk behandling med overskjæring av 8. hjernenerve har vært forsøkt, men er ikke alltid effektiv fordi øresusen kan oppstå mer sentralt i hørselsbanene. Videre har man forsøkt akupunktur, men jeg kan vanskelig forestille meg at dette kan ha noen vesentlig effekt. Bittskinne har man forsøkt, idet det kan være en sammenheng mellom kjeveleddsproblem og øresus.

For Øre-nese-halsavdelingen ved regionsykehus Æs vedkommende har vi ikke noe enhetlig tilbud, heller ingen dedikert gruppe som tar seg av denne pasientkategori. Dette er stort sett slik forholdene er rundt omkring i Norge. Ø universitetssykehus er imidlertid i ferd med å etablere et samarbeid med psykologer og fysioterapeuter, og ved Å sentralsykehus har man et prøveprosjekt for denne pasientkategori gående.»

Overlege A ved Høresentralen, regionsykehus Z har avgitt en spesialisterklæring datert 4. september 2001. Fra erklæringen siteres følgende:

»Moderne tinnitusbehandling (Tinnitus Retraining Therapy, TRT) betrakter tinnitus som en form for psykologisk overreaksjon. Personer som ikke er plaget av tinnitus vil lett kunne høre »tinnitus-lignende lyd» dersom de blir plassert i et stille nok rom. Man mener at de som blir plaget, får en form for omprogrammering av hjernen der den av en eller annen grunn bruker uforholdsmessig mye av sin kapasitet til å bearbeide de plagsomme frekvensene. Behandlingen tar sikte på informasjon og rådgivning lignende den som brukes i s.k. cognitiv psykologisk terapi. Man anbefales også å gå med en (høre-apparat-lignende) støy-generator 6-8 timer pr. døgn. Med denne behandlingen regner man grovt med at om lag 70 % av pasientene etter tre år vil ha det slik at tinnitus ikke er noe stort problem. TRT krever en viss oppfølgning med flere kontroller og vil derfor ikke være så velegnet for utenlandsbehandling.

Opplegg lignede TRT (metoden er patentert og man kan visstnok ikke bruke navnet fritt) har vært prøvd på universitetssykehus Ø, i W og i Å. Der finnes også et privat tilbud ved dr. C  i V. Hos oss prøvde vi å få til et opplegg, med trygdekontoret var ikke villig til å gi refusjon til psykolog med erfaring vedrørende cognitiv terapi så forsøket strandet.

De fleste pasienter rundt om i landet vil få tilbud om utredning, rådgivning og høreapparat eller støygenerator, men det er et faktum at mange pasienter føler at de ikke får hjelp. De vil ha behandling som kommer utenfra og har kanskje ikke full forståelse for at de må arbeide med sin egen reaksjon på den plagsomme lyden.»

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

1.    Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a.

2.    Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b.

3.    Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

I tillegg heter det i § 4 at det som hovedregel ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

Nemnda viser til uttalelsene fra overlege A og avdelingsoverlege B og legger til grunn at det finnes kompetanse til å behandle tinnitus i Norge. Grunnvilkåret for å gi bidrag er dermed ikke oppfylt, jf. forskriftens § 2 første ledd.

Det heter for øvrig i merknadene til forskriftens § 2 at manglende behandlingstilbud ikke gir rett til behandling i utlandet.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

VEDTAK:

Rikstrygdeverkets vedtak av 15. februar 2001 stadfestes.

Oslo, 18. desember  2001