Vedtak

Sak 37-00/00040

KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

 

Saksnummer 37-00/00040

SAMMENDRAG

(Medfødt misdannelse) Diagnose: Sammensatt craniofacial misdannelse. Det ble søkt om bidrag til behandling hos tannlege i Sverige. K (f. 1980) har medfødt veksthemming i overkjeven, som bl.a. medfører fysiske og psykiske smerter i hode og nakke. K. v/adv. anførte at det var innhentet uttalelse fra regionsykehus og at vilkårene som begrunnet avslag nå var oppfylt. Rikstrygdeverket la til grunn at det ikke forelå noen anbefaling fra regionsykehus og at behandling iflg. retningslinjene må foregå i sykehus. Nemnda la til grunn at det ikke kan ha vært meningen med forskriftens ordvalg å utelukke et sjeldent tilfelle som dette, og at alle vilkår var oppfylt, jf. forskriftens § 2første, annet og tredje ledd. 17. september 2001 omgjorde nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 13. juli 1999.

                                                                                                         

17. september 2001

                                                                                                         

                                                                                                         

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

 

Sammensatt craniofacial misdannelse (veksthemming i overkjeven og ekstrem trangstilling av tenner i overkjeven).

Pasientens status i dag:

Klageren har fått den behandlingen som det søkes om bidrag til.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Behandling hos tannlege A, Z i Sverige.

Saksgangen hittil er som følger:

Klageren lider av en medfødt veksthemming i overkjeven. Denne lidelsen medfører både fysiske og psykiske smerter i hode- og nakkeregion. Misdannelsen medfører også at klageren har problemer med dårlig oksygen tilførsel om natten. Klageren lider også av epilepsi. Hun har vært til en rekke konsultasjoner ved blant annet Rikshospitalet og Det Odontologiske Fakultet, Universitetet i Oslo. Hun har blitt behandlet med omfattende ortodonti (kirurgisk eller mekanisk tannregulering). Man har villet vente med ytterligere behandling til hun var fullt utvokst.

Professor C ved det odontologiske fakultet, Universitet i Oslo, skriver som følger i uttalelse gitt 25. mars 1999:

"1) Det kan ikke være tvil om at skaden er medfødt (se uttalelser fra X Senter for     Logopedi, Rikshospitalet og Y sentralsykehus).

2)  Diagnosen er ikke helt sikkerstillet, men kan sammenfattes under begrepet kraftig underutvikling av maksillas apikalbasis. Det foreligger liten eller ingen vitenskapelig dokumentasjon på denne lidelse; det eneste som forekommer i odontologisk litteratur etter mine undersøkelser er en beskrivelse av D  fra 1984.  I følge denne forfatteren kan det bli aktuelt med et av tre behandlingsalternativer: protetisk erstatning, maksillær kirurgi eller protraksjonsheadgear (Eur. J. Orthod. 1984). I Ks tilfelle er det blitt valgt en kombinasjon av kjeveortopedisk behandling og protetisk erstatning.

3)  Behandlingen vil under alle omstendigheter bli meget langvarig. Pasienten har vært til behandling hos meg siden august 1989, og vil måtte komme til kontroller i flere år fremover.

4)  Det finnes ikke ekspertise i Norge til å utføre den behandlingen som er blitt valgt i Ks tilfelle, nemlig bondede laminatkroner på samtlige tenner i overkjeven. Det er derfor helt nødvendig at denne behandling blir utført i Z av tannlege A. Han er en verdenskjent ekspert på denne type behandling. Behandlingen i underkjeven er enda ikke helt bestemt, men kan eventuelt måtte bli en partiell plateprotese inntil videre."

Professor C kontaktet tannlege A og anbefalte pasienten den behandlingen som han kunne tilby.

Klageren anfører:

Prosessfullmektig anfører som følger i klage av 16. februar 2000:

"Avslaget er begrunnet med at vilkårene i forskriften ikke er oppfylt - ved at det ikke har foreligget uttalelse fra kompetent norsk sykehus om at behandlingen ikke kan utføres i Norge etter akseptert metode.

Uttalelsene som nå er innhentet, viser at den behandlingen som K har fått er den optimale behandlingen som kan gis - og at det ikke forefinnes kompetanse i Norge til å utføre behandlingen. Uttalelsene datert henholdsvis 20.12.99 og 14.2.00, er avgitt fra slik institusjon som forskriften krever.

            Vedlegg:         Brev av 20.12.99 fra Æ  regionsykehus

                                   Brev av 14.02.00 fra Æ  regionsykehus

Det skulle ikke være noen tvil om at de vilkårene som har begrunnet avslaget, er oppfylt, og at vedtaket derfor bør kunne omgjøres av Rikstrygdeverket selv uten omstendelig klagebehandling. Av forskriften fremgår at det også må foreligge livstruende eller sterkt belastende sykdom.

Rikstrygdeverket har i avslaget ikke kommentert dette vilkåret, men jeg skal, for det tilfellet at det også reises tvil om hvorvidt denne betingelsen er oppfylt, opplyse at illustrerende fotografier tatt før og etter behandlingen kan fremlegges. Jeg ber i så fall om nærmere beskjed."

Overlege E  ved Æ regionsykehus skriver som følger i uttalelse datert 20. desember 1999:

"Diagnose:

1.   Ekstrem maxillær hypoplasi.

2.   Ekstrem tannstilling av tenner i overkjeven.

Ved vårt kjevekirurgiske og kjeveortopediske fellesmøte i dag den 20.12.99 har vi vurdert alle data, samt billedmateriale på K, f. 09.05.80.

Vi konkluderer med at den utførte behandlingen med bondede porselenskroner på alle tenner i overkjeven, etter tannregulering, har vært den optimale behandlingen for pasienten. Dette medfører at kirurgisk behandling av mellomansiktet kan utsettes inntil videre."

Overlege E skriver videre som følger i uttalelse gitt 14. februar 2000:

"Viser til brev av 20.12.99 der det fremgår at den behandlingsformen K har fått medfører at ortognastisk kirurgi per dato ikke er aktuelt. Problemstillingen med hensyn til kompetanse ved norske sykehus er ikke reell da det ikke finnes leger med utdannelse til å utføre avansert tannlegebehandling med bondet porselen som utført i dette tilfellet."

Rikstrygdeverket anfører:

I oversendelsesbrevet av 14. april 2000 til klagenemnda begrunnes avslaget som følger:

"Det forelå i dette tilfelle ingen uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område, hvor sykehuset anbefaler behandling i utlandet.

Ifølge retningslinjene er det stilt krav om at behandlingen som utføres skal skje ved sykehus. I dette tilfellet er det ikke søkt om sykehusbehandling i utlandet, men behandling hos privatpraktiserende tannlege i Z.

Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke var til stede.

Klageren har i ettertid innhentet uttalelse fra Æ regionsykehus. Rikstrygdeverket finner likevel ikke at de forhold som klageren har anført til støtte for klagen, kan tillegges vekt i henhold til gjeldende regler.

På bakgrunn av det foran anførte, finner Rikstrygdeverket således ikke grunnlag for å omgjøre det påklagede vedtaket."

Etterfølgende forhold:

I brev av 18. mai 2000 ba klagers advokat om at saken foreløpig stilles i bero i påvente av nye opplysninger.

Nemnda har mottatt uttalelse av 6. oktober 2000 fra senterleder dr. odont. F ved TAKO-senteret (Tannhelse-Kompetanse-senter for sjeldne tilstander), Universitetet i Oslo, hvor det blant bekreftes at diagnosen er sammensatt craniofacial misdannelse, en sjelden medisinsk tilstand.

Nemnda har ikke mottatt ytterligere dokumentasjon. I telefonsamtale med nemndas sekretariat 31. august 2001 samtykket advokaten i at saken ble fremmet for nemnda 17. september 2001.

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

1.    Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a.

2.    Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b.

3.    Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

I tillegg heter det i § 4 at det som hovedregel ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Forskriftens § 1 første ledd bokstav a) oppstiller et krav om at det bare kan ytes bidrag til behandling i utlandet som er utført ved et «sykehus». I dette tilfelle er pasienten behandlet i privat tannlegepraksis. Således ligger denne søknaden utenfor det som det i følge forskriftens ordlyd kan ytes bidrag til. Det dreier seg om en medfødt misdannelse. Nemnda legger til grunn at det kan ikke ha vært meningen med forskriftens ordvalg å utelukke muligheten for å gi bidrag til en medfødt misdannelse som denne ved å bruke ordet »sykehus» i forskriftens § 1 første ledd bokstav a).

 

Første vilkår som må være oppfylt for at bidrag skal kunne gis er at det mangler medisinsk kompetanse til å behandle klageren her i landet. Overlege E ved Æ regionsykehus uttaler at man mangler medisinsk kompetanse til å utføre den aktuelle tannbehandlingen her i Norge, og nemnda legger det til grunn. Vilkåret i forskriftens § 2 første ledd er derved oppfylt.

Nemnda finner at den aktuelle tilstanden er sterkt belastende og langvarig. Vilkåret i forskriftens § 2 annet ledd er derved oppfylt.

Det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus. Vilkåret i forskriftens § 2 tredje ledd er derved også oppfylt.

Av forskriftens § 4 første ledd følger at det ikke kan gis bidrag til eksperimentell/utprøvende behandling. Nemnda finner med støtte i professor Cs uttalelse at den aktuelle behandlingen ikke er dokumentert og således må anses for eksperimentell/utprøvende. Av forskriftens § 4 annet ledd følger at bidrag likevel kan ytes til enkeltpersoner med sjeldne og/eller spesielle sykdomstilstander, dersom de øvrige vilkårene i § 2 er oppfylt. Nemnda finner det godtgjort at den aktuelle sykdomstilstand er så sjelden og/eller spesiell at unntaket kommer til anvendelse i denne saken.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

VEDTAK:

 

Klageren ytes bidrag til behandling i utlandet

Oslo, 17. september 2001