Vedtak

Sak 38-01/00045

KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

 

Saksnummer 38-01/00045

SAMMENDRAG

(Kategori svulster) Diagnose: Prostatakreft. K (f. 1940) søkte om bidrag til brachyterapi i USA. Regionsykehuset mente Ks sykdom burde behandles og K valgte behandling i USA som kunne gjennomføres poliklinisk og som trolig ga minst bivirkninger. Klager anførte at det manglet norsk kompetanse på aktuelle behandlingsmetode og at behandlingen ikke var utprøvende/eksperimentell. Rikstrygdeverket la til grunn at det manglet anbefaling fra norsk regionsykehus, at det fantes norsk kompetanse og at behandlingen var utprøvende. Nemnda la til grunn at det fantes norsk kompetanse, jf forskriftens § 2, og at behandlingen var utprøvende, jf § 4, men at unntaksbestemmelsen ikke kom til anvendelse. 17. september 2001 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 28. mai 2001.

 

17. september 2001

                                                          

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Prostatakreft.

Pasientens status i dag:

Klager har mottatt den behandlingen det søkes om bidrag til.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Brachyterapi utført hos dr. A i USA.

Saksgangen hittil er som følger:

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes kompetanse til å behandle prostatakreft i Norge.

Rikstrygdeverket avslo søknaden med henvisning til at behandling kunne utføres forsvarlig i Norge, at behandlingen som var utført i USA var eksperimentell/ utprøvende og at unntaksbestemmelsen ikke kom til anvendelse fordi klagers lidelse ikke var sjelden.

Klager har fått brachyterapi behandling for sin prostatakreft i stadium T2 med Gleason grad 3+3, sum 6, hos dr. A i USA. Klager er i en alder (60 år) hvor en slik tilstand kan være alvorlig og et tilleggsmoment for behandling er at klagers far fikk prostatakreft og døde av denne. Regionsykehus Æ mente at det var klar indikasjon for å forsøke kurativ behandling for ham. I forhold til de tre behandlingsalternativene som er aktuelle for denne pasientgruppen, valgte klager den typen behandling som kunne behandles poliklinisk og som han oppfattet som den raskeste og med færrest bivirkninger.

Kst. avdelingsoverlege, professor B ved regionsykehus Æ, har avgitt en uttalelse i saken. Fra brevet av 9. mai 2001 siteres følgende:

”K  fikk en alvorlig sykdom som etter undertegnedes oppfatning burde behandles. Han fikk opplysninger om de ulike behandlingsformer og han valgte den behandlingen som han kunne gjennomføre poliklinisk, var raskest og som trolig ga minst bivirkninger. Denne behandlingsformen finne ikke i Norge. På grunn av manglende data må den fortsatt karakteriseres som utprøvende. Fra et kurativt synspunkt kunne han trolig ha fått en like god behandling i Norge, dog hadde den tatt lengre tid og trolig vært en del mer besværende.”

Klageren anfører:

Fra klagen av 5. juli 2001 siteres følgende:

”Jeg mener det er lite tilfredsstillende behandling i Norge, når det gjelder behandling av cancer i prostata, og manglende kompetanse på denne behandlingsmetode.

Det foreligger en livstruende sykdom, og sykdommen vil være langvarig, ved behandling i Norge.

Jeg mener at behandlingen ikke kan utføres forsvarlig i Norge, så lenge den gir så store komplikasjoner som nevnt brev fra regionsykehus Æ datert 09.05.01. Viser til de 3 behandlings alternativer som er nevnt.

Behandlingen kan ikke regnes som eksperimentell eller utprøvende, da det i USA er en velkjent behandling, og er den mest utbredte behandlingsformen i USA.

Behandlingen er utført av Dr. A, som er blitt verdenskjent på behandling av denne sykdom og denne behandlings metode.

For meg var valget enkelt når jeg ble forelagt mine muligheter for behandling her i Norge, kontra USA.

Ved behandling i Norge ville jeg fått store bivirkninger som ville redusere min livskvalitet vesentlig, og ville gitt meg store fysiske og psykiske lidelser.

Jeg vil også gjøre oppmerksom på at jeg ikke har vert sykemeldt eller borte fra mitt arbeid etter behandlingen i USA.

Vurdering

Jeg finner det rimelig at jeg får dekket en del av mine utgifter til behandling, selv om jeg ut fra et kurativt synspunkt kunne fått en like god behandling i Norge. Det ville dog tatt lengre tid og »trolig vært en del mer besværlig» samt bivirkninger som ville forringe livskvaliteten min vesentlig.”

Rikstrygdeverket anfører:

Rikstrygdeverkets anfører blant annet følgende i sitt oversendelsesbrev av 19. juli 2001:

”I følge brev av 9. mai 2001 fra kst. avdelingsoverlege B ved regionsykehus Æ, karakteriseres bakyterapi fremdeles som utprøvende behandling. ”Ut fra et kurativt synspunkt kunne han trolig ha fått en like god behandling i Norge, dog hadde den tatt lengre tid og trolig vært en del mer besværlig.”

Som nevnt i retningslinjene kan det ikke ytes bidrag etter folketrygdlovens § 5-22 dersom behandlingen kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode. Dette gjelder selv om pasienten eller den instans som har kommet med uttalelse ønsker behandling utført ved utenlandsk institusjon etter en metode som ikke er tatt i bruk i Norge. Behandling i utlandet ses i sammenheng med de tilbud som gis innenlands, og vurderes i forhold til de prioriteringer og føringer som blir lagt til grunn for behandling i Norge.

Som hovedregel dekkes ikke utgifter til eksperimentell/utprøvende behandling. Lidelsen anses heller ikke som så sjelden at det kan gjøres unntak fra retningslinjene.

Rikstrygdeverket fant derfor ikke at vilkårene for å bevilge bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet var til stede.

Det forelå i dette tilfelle ingen uttalelse fra norsk regionsykehus, sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område eller sykehus med kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, hvor sykehuset anbefaler behandling i utlandet.”

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

1.    Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a.

2.    Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b.

3.    Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

I tillegg heter det i § 4 at det som hovedregel ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Nemnda har tidligere lagt til grunn at det finnes kompetanse til å behandle prostatakreft i Norge. Det fremgår for øvrig av professor Bs brev av 9. mai 2001 at klager ville fått behandling i Norge, hvis han ikke hadde valgt å reise til USA. I brevet heter det: ”Fra et kurativt synspunkt kunne han trolig ha fått en like god  behandling i Norge, dog hadde den tatt lengre tid og hadde trolig vært en del mer besværende.” Det fremgår av merknadene til forskriftens § 2 at man som hovedregel skal benytte det behandlingstilbud som finnes i Norge, selv om det er utviklet et mulig mer avansert behandlingstilbud i utlandet. Det heter også at dersom behandlingen kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode, kan det ikke ytes bidrag. Dette gjelder selv om pasienten eller den instans som har kommet med uttalelse ønsker behandling utført ved utenlandsk institusjon etter en metode som ikke er tatt i bruk i Norge.  Klagenemnda legger til grunn at det tilbud pasienten kunne ha fått i Norge ville vært forsvarlig. Saken skiller seg derfor fra klagesak nr. 26-01/00031 hvor pasientens tilleggsdiagnose gjorde det «uforsvarlig» i forskriftens forstand å behandle vedkommende i Norge etter standard metode. Grunnvilkåret for å kunne yte bidrag i nærværende sak er derved ikke oppfylt, jf forskriftens § 2 første ledd.

Nemnda finner for øvrig grunn til å peke på at den omsøkte behandling er utprøvende og viser i den forbindelse til professor Bs brev og henvisning til retningslinjene fra den europeiske urologiske organisasjonen (EAU) fra mars 2001. Det følger av forskriftens § 4 første ledd at det som hovedregel ikke ytes bidrag til slik behandling. Den aktuelle sykdomstilstanden er ikke  sjelden og/eller spesiell, slik at unntaket i forskriftens § 4 annet ledd derfor uansett ikke kommer til anvendelse.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

VEDTAK:

Rikstrygdeverkets vedtak av 28. mai 2001 stadfestes.

Oslo, 17. september 2001