Vedtak

Sak 26-01/00031

KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

 

Saksnummer 26-01/00031

SAMMENDRAG

(Svulster) Diagnose: Prostatakreft og ulcerøs kolitt. Det ble søkt om bidrag til brachyterapi og ekstern strålebehandling i USA. K (f.1942) fikk høsten 2000 påvist prostatakreft. Ulcerøs kolitt ga kontra-indikasjoner mot full strålebehandling. K fant selv frem til behandlingen i USA. K anførte manglende norsk kompetanse. Rikstrygdeverket la til grunn at det som hovedregel ikke ytes bidrag til eksperi-mentell/utprøvende behandling og at unntaksbestemmelsen ikke kom til anvendelse. Nemnda la til grunn at Ks sykdom var livstruende, og at det var norsk kompetanse til å behandle prostatakreft. Nemnda fant at omsøkt behandling i dette tilfellet ikke var uforsvarlig, jf. merknader til forskriftens § 2. Øvrige vilkår i § 2 var også oppfylt. Behandlingen var eksperimentell/utprøvende, men den aktuelle sykdomstilstanden var sjelden og spesiell, unntaksbestemmelsen i forskriftens § 4 annet ledd kom derfor til anvendelse. 24. august 2001 omgjorde nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 12. mars 2001.

 

24. august 2001

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Cancer prostata.

Pasientens status i dag:

Klager har mottatt den behandlingen det søkes om bidrag til.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Brachyterapi og ekstern strålebehandling ved sykehus Ø i USA.

Saksgangen hittil er som følger:

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes kompetanse til å behandle klagers sykdom i Norge.

Rikstrygdeverket avslo søknaden med henvisning til at det ikke forelå uttalelse fra norsk regionsykehus som anbefalte behandling i utlandet, samt at det som hovedregel ikke ytes bidrag til eksperimentell/utprøvende behandling og at det ikke var grunnlag for å fravike hovedregelen.

Klager fikk høsten 2000 påvist prostatacancer. Han har siden 1977 hatt diagnosen ulcerøs kolitt og har som en følge av denne flere ganger vært til behandling ved regionsykehus Æ. I 1998 ble klager operert for angina pectoris ved regionsykehus Æ. Av øvrige lidelser kan nevnes at klager har Mb Bechterew. På bakgrunn av klagers ulcerøs kolitt og høye PSA (29) var man ved regionsykehus Æ enige om at han ikke var kandidat for radikal prostataectomi eller radikal strålebehandling. Den behandlingen han ble tilbudt var hormonbehandling. På eget initiativ fant han fram til og tok kontakt med dr. A i USA og reiste dit i desember 2000 for å bli behandlet etter den såkalte ”dr. A-metoden”.

Kst. avdelingsoverlege professor B ved regionsykehus Æ gir i et brev av 2. mai 2001 blant annet følgende opplysninger om klagers sykdom og den aktuelle behandlingen:

”(….) På bakgrunn av dette har man så ved enkelte sentra i utlandet utviklet en teknikk hvor man kombinerer brachyterapi og ekstern strålebehandling for å minke stråledosen til vevet omkring, men for å høyne stråledosen i selve prostata. Det foreligger ingen langtidsresultater i kontrollerte studier. Imidlertid er der flere fase 2 studier over mer enn 5 år som viser bra resultater.

Spesielt vedrørende pasienten

Det var denne kombinasjonsbehandlingen K  fikk i USA. Denne behandlingen er ikke tilgjengelig i Norge.

K hadde en cancer prostata som ble klassifisert til å være i stadium T3B (vokst gjennom prostatakjertelen) med patologisk anatomisk diagnose klassifisert til Gleason score 3 + 4 = sum 7 (middels til lite differensiert prostatacancer) med PSA på 29. Dette tilsier at han hadde en ganske aggressiv kreftform. Han var etter vår oppfatning ikke egnet for radikal kirurgisk behandling. Dersom han skulle få ekstern strålebehandling, måtte man opp i en så høy stråledose at det var fare for at hans ulcerøse colitt ville forverres. Ut fra dette hadde man kun en tilgjengelig behandling i Norge, nemlig hormonbehandling, som da ville dempe symptomene hans.

Han var imidlertid godt kjent med kombinasjonen av brachyterapi og ekstern strålebehandling. Etter det jeg har forstått ble pasienten fullt informert om behandlingens spesielle karakter og manglende langtidsresultat. Han valgte ut fra sin totale situasjon å reise til et senter som har stor erfaring med denne form for behandling. Denne ble gjennomført i henhold til oppsatt plan. Han fikk en god del problemer fra sitt tarmområde, og har etter hjemkomst hatt nær kontakt med regionsykehus Æ for dette. Så langt ser prøveresultatene gode ut med henblikk på hans cancer prostata, og han har også hatt tydelig bedring vedrørende oppblomstringen av sin ulcerøse colitt.  

Konklusjon: K var i en helt spesiell situasjon, idet hans ulcerøse colitt ga kontraindikasjoner mot full strålebehandling mot prostata. Han fikk vite om en utprøvende behandling som hadde vist gode resultater i utlandet, og han dro på eget initiativ til dette stedet. Så langt har behandlingen gitt tilfredsstillende resultat.”

Klageren anfører:

I klagen av 30. april 2001 anføres blant annet følgende:

1. (…)

Det den beste medisinske kompetanse her i landet, ved urologisk avdeling, medisinsk avdeling og onkologisk avdeling ved regionssykehuset/universitetssykehuset Æ, tilbød meg var hormonbehandling og ellers det som etter hvert måtte vise seg å være nødvendig av rent lindrende behandling. Utsikten jeg fikk var en overlevelse på et par år, med etter hvert mer og mer smerter og andre plager.

Samtidig fikk jeg bekreftet fra flere kjente, og fra legene ved urologisk avdeling på regionsykehus Æ (avdelingsoverlege B og spes. i urologi C) at den spesielle behandlingen hos dr. A i USA var meget lovende, forutsatt at dr. A fant at de medisinske vilkårene for hans behandling var tilstede. Dette ble sjekket, og dr. A anbefalte raskest mulig behandlingsstart.

For meg sto det da mellom å slå meg til ro med utsiktene til to år med sterke lidelser og deretter død, og det å satse alt på et opplegg som kanskje kunne gi helbredelse, eller iallfall et forlenget og forbedret liv. Min kone og jeg følte da at vi egentlig ikke hadde noe valg: Jeg måtte satse alt på å få leve videre og kanskje bli helt frisk. På direkte spørsmål til legene mine, dr. C og dr.D om hva de ville ha gjort svarte begge meget kontant: ”Jeg ville reist over til dr. A på dagen!”

For meg er det da helt klart at det her foreligger … ”manglende medisinsk kompetanse …” ved det norske sykehuset, vel og merke i forhold til det jeg trodde var målet for medisinsk behandling: så langt som mulig å hjelpe pasienten til å bli frisk eller leve et fullverdig liv lengst mulig i forhold til vanlig levealder.

Så langt jeg har forstått er jo behandlingsmetodene ved prostatakreft i rivende utvikling, og at den medisinske ekspertisen selvsagt innser dette og forsøker å følge med og å videreutvikle sine tilbud til å bli stadig bedre, bl.a. ved å lære av hverandre og samarbeide på internasjonal basis. Ja mitt inntrykk var at regionsykehus Æ allerede hadde kontakt og et visst samarbeid med dr. A, og at det i dette lå en klar positiv kvalitetsvurdering av hans metode. Min konklusjon blir altså at behandlingen ikke ”… kunne utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode”.

(…)

3. (…)

For meg var det således naturlig – også ut fra det som er sagt under pkt. 1 ovenfor – å oppfatte det slik at høyeste medisinske kompetanse på feltet anbefalte den løsningen  jeg valgte. (…)

4. (…)

Nå er selvsagt ikke jeg den rette til å uttale meg om den behandlingen jeg fikk i USA var ”eksperimentell eller utprøvende”. Heller ikke kan jeg si noe om når en ny behandlingsmetode går over fra å være ”utprøvende” og til å bli noe i retning av etablert eller standard metode. Det jeg imidlertid vet er at det er ganske mange hundre pasienter som nå er blitt behandlet etter ”Dr. A-metoden” (flere og flere også fra Norge) og at resultatene er lovende.”

Rikstrygdeverket anfører:

I oversendelsesbrevet av 21. mai 2001 anfører Rikstrygdeverket blant annet følgende:

”Det forelå i dette tilfelle ingen uttalelse fra norsk regionsykehus, sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område eller sykehus med kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, hvor sykehuset (spesialavdeling innen sykdommens fagfelt) anbefaler behandling i utlandet. Klageren har på eget initiativ kontaktet sykehus i utlandet. Som nevnt i retningslinjene over skal søknad om bidrag vurderes ut fra representativ norsk medisin, på grunnlag av det aktuelle behandlingsopplegg og indikasjonsstillingen.

Rikstrygdeverket fant derfor at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet ikke var til stede.

Det er i ettertid (som vedlegg til klagen) innhentet uttalelse fra regionsykehus Æ. I brev av 2. mai 2001 fra kst. avdelingsoverlege B er det blant annet uttalt:

”Han var imidlertid godt kjent med kombinasjonen av brachyterapi og ekstern strålebehandling. Etter det jeg har forstått ble pasienten fullt informert om behandlingens spesielle karakter og manglende langtidsresultat. Han valgte ut fra sin totale situasjon å reise til et senter som har stor erfaring med denne form for behandling. Denne ble gjennomført i henhold til oppsatt plan. Han fikk en god del problemer fra sitt tarmområde, og har etter hjemkomst hatt nær kontakt med regionsykehus Æ for dette. Så langt ser prøveresultatene gode ut med henblikk på hans cancer prostata, og han har også hatt tydelig bedring vedrørende oppblomstringen av sin ulcerøse colitt.

 

Konklusjon: K var i en helt spesiell situasjon, idet hans ulcerøse colitt ga kontraindikasjoner mot full strålebehandling mot prostata. Han fikk vite om en utprøvende behandling som hadde vist gode resultater i utlandet, og han dro på eget initiativ til dette stedet. Så langt har behandlingen gitt tilfredsstillende resultat.”

Som nevnt i retningslinjene ytes det som hovedregel ikke bidrag til eksperimentell/utprøvende behandling i utlandet. Rikstrygdeverket finner heller ikke lidelsen er så sjelden at det kan gjøres unntak fra retningslinjene.”

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

1.    Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a.

2.    Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b.

3.    Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

Klageren har en livstruende sykdom. Nemnda har tidligere lagt til grunn at det finnes kompetanse til å behandle prostatakreft i Norge. I dette tilfelle vil nemnda peke på merknaden til § 2 om at: «En forsvarlighetsvurdering i vid forstand bør legges til grunn, og sykdommens alvorlighet og behandlingens nytteverdi med hensyn til overlevelse og bedring av livskvalitet må stå sentralt når det gjelder medisinske hensyn.» Med støtte i uttalelse fra professor B vil den omsøkte behandling ikke betraktes som uforsvarlig i dette tilfellet.

De øvrige vilkårene i forskriftens § 2 er i dette tilfelle også oppfylt.

Nemnda finner med støtte i professor Bs brev at den aktuelle behandlingen er eksperimentell/utprøvende. Det følger av forskriftens § 4 første ledd at det ikke ytes bidrag til slik behandling. Nemnda vurderer det imidlertid slik at den aktuelle sykdomstilstanden i dette tilfellet er sjelden og spesiell, og nemnda mener derfor at unntaket i forskriftens § 4 annet ledd kommer til anvendelse.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

VEDTAK:

Klager ytes bidrag til den omsøkte utenlandsbehandlingen.

Oslo, 24. august 2001