Vedtak

Sak 18-01/00022

Saksnummer 18-01/00022

SAMMENDRAG

(Åndedrettssystemet) Diagnose: Akutt lungesvikt. Et sykehus søkte om bidrag til ECMO-behandling (kunstig oksygentilførsel) for en pasient (f. 1975). Hun fikk akutt lungesvikt i forbindelse med keisersnitt-fødsel og ble p.g.a. transportproblemer innen Norge sendt til Sverige. Klager anførte at pas. ikke var flyttbar uten behandling underveis, at behandlingskompetansen som fantes i Norge ikke kunne flyttes til pasienten, og at det derfor var nødvendig med livreddende behandling fra utenlandsk sykehus, som kunne gi behandling på veien. Rikstrygdeverket la til grunn at kompetansen fantes i Norge og at vilkårene for å yte bidrag derfor ikke var oppfylt. Nemnda la til grunn at norsk kompetanse var utilgjengelig på grunn av transportproblemer, at livreddende behandling var tilgjengelig på vei til og ved svensk sykehus, og at forskriftens § 2 ikke kunne være ment å ramme et slikt øyeblikkelig-hjelp-tilfelle. 28. juni 2001 omgjorde nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 18. februar 1999.

 

28. juni 2001

Unntatt off. jf.

offl. §§ 5, 5a

jf. fvl. § 13

                                                                                                         

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Akutt lungesvikt (ARDS).

Pasientens status i dag:

Hun fikk øyeblikkelig den omsøkte behandling i desember 1998, da det stod om livet.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

ECMO-behandling (kunstig oksygentilførsel) på vei til og ved sykehus Y i Sverige.

Saksgangen hittil er som følger:

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken er hvorvidt vi kan si at det fantes kompetanse i Norge  til å utføre behandlingen når nødvendig teknisk utstyr og nødvendige avtaler fantes, men sykehus Z hadde begrenset erfaring med å reise til annet sykehus og behandle pasienten der, og aldri hadde ECMO-behandlet ARDS-pasient under transport.

 

Rikstrygdeverket avslo søknaden med henvisning til at det fantes kompetanse i Norge.

Det fremgår av saken at sykehus Z  pr. september 1999 (vel et halvt år etter det aktuelle tidspunkt for denne pasienten) hadde reist ut og behandlet ved annet sykehus to ganger, og at  i alt 26 voksne pasienter var behandlet med en langtidsoverlevelse på 42 %.

Sitat fra brev av 12. mars 1999 fra sykehus  X v/ seksjonsoverlege dr. med. B:

»K  var 1. gangs gravid med termin 101198. Pga overtidig svangerskap ble fødselen indusert, men hun måtte forløses med keisersnitt 201198 ved sykehus Æ. Hun fikk trombose-profylakse med dextran, men fikk likevel respirasjonsproblemer, og det ble påvist multiple lungeembolier. Hun var da meget syk og ble fløyet med helikopter til X sykehus i Ø. Etter inngående diskusjoner mellom gynekologer, lungeleger, cardiologer og anestesiolog ble det bestemt å gi denne pasienten trombolytisk behandling til tross for at hun nylig var operert. Behandlingen var meget effektiv og pasientens tilstand bedret seg dramatisk. Hun kunne kobles fra respirator og ble ekstubert neste dag. Hun ble derfor sendt tilbake til Æ etter to dager.

Den 26. november ble pasienten igjen kritisk dårlig med utvikling av akutt alvorlig lungesvikt (ARDS). Hun ble innlagt på nytt i Intensivavsnittet X sykehus. Hun ble behandlet med konvensjonell respirator, det ble forsøkt bukleie. Inhalasjon av nitrogenoksid (NO), steroider, prostacyclin og vi fikk låne en oscillator til voksne som var til utprøvning i Å. Til tross for dette ble pasienten bare dårligere, pådro seg pneumothorax og utviklet også nyresvikt.

Når det gjelder denne spesielle pasienten vil vi peke på følgende:

Hun hadde respirasjonssvikt og fylte de internasjonalt godkjente kriteriene for ECMO-behandling, men pasienten var ikke flyttbar. Det var derfor ikke aktuelt å flytte henne verken til sykehus Z eller tilÅ. Ingen av disse sentrene hadde mobilt ECMO-utstyr slik at det kunne komme til Ø og koble pasienten til ECMO-apparatet. I tillegg har sykehus Z hatt som kriterium at pasienter som skal ECMO-behandles ikke skal ha ligget lenger enn 7 dager på respirator. Dette har de vært meget strenge med ved tidligere henvendelser. K hadde ligget 13 døgn i respirator da hun ble koblet til ECMO. Hun var ung og hadde ikke vært syk tidligere. Vi syntes ikke det var etisk forsvarlig å la denne pasienten dø, når tilstanden har god prognose med ECMO-behandling.

Vi tok derfor kontakt med ECMO-teamet ved sykehus Y i Sverige for å få hjelp til denne pasienten. Før vi gjorde det hadde vi klarert med sykehus Æ om vi kunne gjøre dette av økonomiske grunner. Vi fikk beskjed om de garanterte for utgiftene til denne behandlingen. Pasientens pårørende ble ikke informert om denne mulighet for behandling før vi hadde innhentet økonomisk garanti for behandlingen.»

Klageren anfører:

Sitat fra brev av 12. mars 1999 fra sykehus X v/ seksjonsoverlege dr. med. B:

 

»Rent prinsipielt vil vi peke på følgende:

Ingen av regionsykehusene i Norge har landsfunksjon for ECMO-behandling for voksne. ECMO-behandling er en etablert behandling for alvorlig akutt lungesvikt, ingen eksperimentell behandling. Behovet i vår region er 1-2 pasienter hvert år. Behandlingen er meget krevende. Ingen i Norge har mye erfaring når det gjelder voksne pasienter, og kan ikke vise til vitenskapelige resultater, kun anekdotiske historier om enkeltpasienter. Ved sykehus Y i Sverige har de etter hvert opparbeidet seg meget god erfaring både med barn og nå også voksne pasienter med gode resultater hvis man sammenligner med store sentra ellers i verden. Ikke minst kan de også hente pasienter med mobilt ECMO-utstyr beregnet på lufttransport, noe som er absolutt nødvendig når pasientene er så dårlige at de fyller kriteriene for denne behandlingen.»

Sitat fra brev av 4. juni 1999 fra  sykehus X v/ adm. dir. A:

»Ved tidligere henvendelser til sykehus Z har våre leger fått opplyst at etter sykehus Zs kriterier for ECMO-behandling skal pasienten helst ikke ha ligget over 7 døgn i respirator. Da denne pasienten i tillegg hadde behov for å koble opp ECMO ved sykehus X og transport til ECMO-sykehus under pågående behandling, valgte våre leger å ta kontakt med ECMO-teamet ved sykehus Y, som hadde utført slike spesialtransporter tidligere. Våre leger var ikke kjent med at noe norsk sykehus hadde mulighet for å utføre en slik spesialtransport. Av disse grunner ble sykehus Z ikke kontaktet primært.»

Sitat fra brev av 22. desember 1999 fra sykehus X v/adm.dir A:

»Vi oppfatter Rikstrygdeverkets siste brev slik at sykehus Xs handlemåte i forbindelse med behandlingen av ØH-pasient K oppfyller alle kriterier for bidrag til behandling i utlandet, med unntak for Rikstrygdeverkets oppfatning at det finnes kompetanse ved sykehus Z  desember 1998 til å utføre ECMO-behandling av voksne pasienter med ARDS, jf. forskriftens § 2.

Forskriftens § 2 (Vilkår for ytelse av bidrag) sier at »Bidrag kan etter søknad ytes når behandling i Norge ikke kan gis på grunn av manglende medisinsk kompetanse». Vilkåret i § 2 b) om at bidrag kan ytes når »behandling ikke kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode» tolker vi som en presisering av vilkåret »manglende medisinsk kompetanse». Dette er samtidig en logisk konstatering  i det medisinsk kompetanse er en forutsetning for å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode.

Etter sykehusets oppfatning må det stilles visse formelle minimumskrav til dokumentasjon av den opparbeidede medisinske kompetanse av voksne pasienter med ARDS for at en helseinstitusjon skal kunne godkjennes å utføre forsvarlig behandling i Norge etter akseptert metode. Helseinstitusjonen må dokumentere antall voksne pasienter med ARDS som er gitt ECMO-behandling og resultatet av denne behandling, bemanning av leger/spesialsykepleiere og deres erfaring med behandling av ARDS og hvilken grad av beredskap det legges opp til samt hvor mange pasienter med denne diagnose som kan gis samtidig behandling. Bevisbyrden for at de formelle krav er oppfylt må påhvile helseinstitusjonen og undergis behandling i Helsetilsynet og med forvaltningsmessig oppfølging av Sosial- og helsedepartementet (jf. pkt. 6 i sykehusets brev av 23.1.99.). Inntil slik dokumentasjon er foretatt vil behandlingen ha status som »utprøvende behandling».

Sykehus Z har ikke dokumentert sin kompetanse på dette felt, heller ikke overfor våre anestesileger på direkte forespørsel. Av reportasje på fjernsynet (Dagsrevyen) uke 49 eller 50 fra Gardermoen ble det uttalt at man nå for første gang kunne behandle pasienter med hjerte-/lungemaskin under transport. Det står fast at sykehus Z i desember 1998 ikke hadde kompetanse i behandling av voksen ARDS-pasient under transport.

Tilbake står sykehus Zs opplysning om at ECMO-teamet kunne reist til sykehus X og gitt pasienten behandling der, jf. vårt brev pkt. 5.3.2.2. Vi viser til divergens i oppgitt og praktisert indikasjonsstilling (3 kontra 1 uke) og konkluderer med at vår ØH-pasient K med ARDS var så kritisk dårlig at sykehus Z ikke hadde kompetanse til å behandle henne.

Når våre anestesileger på det aktuelle tidspunkt var av den begrunnede oppfatning at ECMO-behandlingen ved Sykehus Z ikke var langt nok utviklet til at sykehus Z kunne ta hånd om denne pasienten, var det etter vår oppfatning disse legers rett og plikt å henvise pasienten dit hvor den beste behandling kunne skaffes. Vi minner om at det dreide seg om en ung mor i livstruende tilstand.»

Rikstrygdeverket anfører:

Sitat fra brev av 8. september 1999 fra sykehus Z ved adm.dir. C:

»Sykehus Z har totalt behandlet 26 voksne pasienter med 42 % langtidsoverlevelse….

Sykehus Zs ECMO-team ble etablert i 1990 og har i 2 tilfeller reist ut og behandlet pasient ved annet sykehus.»

Sitat fra brev av 23. april 2001 fra Rikstrygdeverket:

»Som nevnt i sykehus Zs brev av 16. juni 1999 og 8. september 1999 til sykehus X ble sykehus Zs ECMO-team etablert 1990 og i to tilfeller har ECMO-team reist ut og behandlet pasienter ved andre sykehus. Videre er det nevnt at ambulansetjenesten i W, disponerer en ambulanse egnet for transport av ECMO-pasienter mellom Gardermoen og sykehus Z.

Selv om det foreligger en uttalelse fra regionsykehus, finnes det som nevnt kompetanse i Norge til å utføre ECMO-behandling.

At sykehus X ikke kjente til at sykehus Z hadde mobilt ECMO-utstyr og ECMO-team som reiste ut, kan ikke belastes folketrygden.

Avdelingsoverlege D ved sykehus Z skriver i brev av 6. juni 2000 til ass. sjeflege E, ved samme sykehus, blant annet:

»Sykehus Z har PT behandlet 60 pasienter med ECMO. Resultatene har flere ganger vært lagt frem i medisinske fora. Resultatene er dårligere enn  for ELSO-registeret for nyfødte, men bedre enn ELSO-registeret for barn og voksne. I samsvar med de internasjonale indikasjonene har vi for nyfødte satt grensen til respiratorbehandling ved en uke, for voksne ved 2 uker. Dette er mer restriktivt enn angitt i vår 1. manual (tre uker), men i samsvar med nyere litteratur som viser at overlevelsen synker drastisk ved lengre pre ECMO respiratorbehandling. Den aktuelle pasient ville likevel falle innenfor våre kriterier for ECMO-behandling hos voksne. …»

Behandling i utlandet må ses i sammenheng med de tilbud som gis innenlands, og vurderes i forhold til de prioriteringer og føringer som blir lagt til grunn for behandling i Norge. Alle vilkår må være oppfylt for at bidrag skal kunne gis.

Rikstrygdeverket forela saken for sykehus Zs fagmiljø. I brev av 13.  juni 2000 har sykehus Z, ved administrerende direktør, blant annet anført:

»Som det fremgår mener Thoraxkirurgisk avdeling, som også har thoraxintensivansvaret, at sykehus Z har og hadde kompetanse for å gjennomføre ECMO-behandling for voksne pasienter. De bekrefter videre at det forelå mulighet for transport med norsk utstyr, men at man ikke hadde klinisk erfaring for slik transport. Klinisk transport kan for øvrig erverves ved å gjennomføre reelle transporter (hittil er kun simuleringssituasjoner utprøvd).»

Sykehus Z bekrefter med dette at det forelå medisinsk kompetanse til å utføre behandlingen her i landet på behandlingstidspunktet. Folketrygdens vilkår for å dekke utgiftene til behandling i utlandet er derfor ikke til stede. ……..»

Etterfølgende forhold:

I telefonsamtale med avdelingsoverlege professor D 29. mai 2001 bekreftet han at sykehus Z på det aktuelle tidspunkt ikke hadde transportert pasienter under pågående ECMO-behandling, og han opplyste at de hadde øvet seg på gris.

Sitat fra brev av 8. juni 2001fra sjeflege professor F ved sykehus X:

»Jeg ønsker å få frem faktiske opplysninger om aktiviteten ved sykehus Z som tidligere ikke er innrapportert til ELSO. Vi må ha fram tall hva gjelder antallet behandlede pasienter og behandlingsresultat. Disse må deretter sammenlignes med de som rapporteres fra ELSO generelt. Man bør notere at ECMO-enheten ved sykehus Y kan dokumentere meget bra resultat for sine pasienter, som ligger 50 % over det som i middeltall rapporteres fra ELSO.

Vi erkjenner at vi fra sykehus X skulle ha kontaktet sykehus Z først og deretter blitt henvist over til sykehus Y. I følge G i Sverige hadde imidlertid ikke sykehus Z  ved det aktuelle tilfellet transportmuligheter for navigasjonsflyvning med skjermet utstyr. Hvis så var tilfelle bør sykehus Z kunne bevise dette. For øvrig bør sykehus Z kunne dokumentere sin transportvirksomhet de seneste årene. Hvis sykehus Z fortsatt hevder at man hadde flytransport-muligheter ved det aktuelle tilfelle, så står her ord mot ord. G i Sverige, som er ledende hva gjelder ECMO-behandling i Norden er villig til å stille opp som sakkyndig hvis så ønskes.»

I telefonsamtale med H ved ambulansetjenesten, sentralsykehuset i W 28. juni 2001 har nemnda fått opplyst at det på det aktuelle tidspunkt ikke forelå norsk transportmulighet for navigasjonsflyvning med skjermet utstyr. Den aktuelle ambulanse var da ikke EMC-godkjent av forsvaret og kunne derfor ikke benyttes. Slik godkjenning ble først gitt 22. november 1999, det vil si etter det tidspunkt behandlingen ble gitt.

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

1.    Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a.

2.    Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b.

3.    Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

I tillegg heter det i § 4 at det som hovedregel ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Klagenemnda er kjent med at sykehus Zs ECMO-team ble etablert i 1990. Avdelingsoverlege D opplyser i brev 6. juni 2000 at sykehus Z på det tidspunkt hadde behandlet 60 pasienter med ECMO. Sykehuset mener derfor selv at det har kompetanse til å behandle denne type pasienter og nemnda legger det til grunn.

Det fremgår av sykehus X’ brev av 8. juni 2001 at sykehuset ikke kontaktet sykehus Z slik det skulle ha gjort. I nærværende tilfelle er det imidlertid på det rene at det aktuelle tilbud ved sykehus Z var utilgjengelig fordi nødvendig ambulanse på det tidspunkt ikke var godkjent for flytransport. Det ville derfor ikke vært mulig å få ECMO-behandling fra sykehus Z selv om sykehus X hadde tatt kontakt.

Pasienten var livstruende syk og det fantes effektiv behandling. Det var derfor nødvendig med øyeblikkelig ECMO-behandling. Slik behandling måtte derfor rekvireres fra sykehus utenfor landets grenser. I et slikt tilfelle kan klagenemnda vanskelig se at bidrag ikke kan gis under henvisning til at kompetanse finnes i Norge. I et slikt øyeblikkelig-hjelp-tilfelle var kompetansen i Norge utilgjengelig og forskriftens § 2 kan ikke være ment å ramme en slik situasjon. I den sammenheng presiserer klagenemnda at utilgjengeligheten i dette tilfelle ikke kan likestilles med manglende kapasitet etter forskriftens § 2 første ledd annet punktum.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

VEDTAK:

Det gis bidrag til behandling i utlandet

Oslo, 28. juni 2001