Vedtak

Sak 56-02/00067

 

KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

 

(Sirkulasjonssystemet) Diagnose: Hjerteinfarkt. Det ble søkt om bidrag til bypassoperasjon ved hjelp av mikrokirurgi i Tyskland. K (f. 1960) hadde to hjerteinfarkt i løpet 15 måneder og det var indikasjon for hjerteoperasjon. K ønsket ikke å gjennomføre en hjerteoperasjon slik som  var vanlig i Norge. K følte et sterkt ubehag mot selve operasjonsformen, sykehusoppholdet og faren for eventuelle bivirkninger og lang rekonvalisenstid. Rikstrygdeverket la til grunn at det fantes kompetanse i Norge og at det ikke forelå uttalelse fra norsk regionsykehus. Nemnda la til grunn at det fantes kompetanse i Norge. 2. desember 2002 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 30. august 2002.

 

 

2. desember 2002

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Hjerteinfarkt

Pasientens status i dag:

Klager har mottatt den behandling det søkes om bidrag til.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

 

Bypassoperasjon ved hjelp av mikrokirurgi foretatt ved A i Tyskland i januar 2002.

Saksgangen hittil er som følger:

 

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes kompetanse til å behandle klager i Norge.

 

Rikstrygdeverket avslo søknaden med henvisning til at det finnes kompetanse til å behandle klager i Norge og at det ikke forelå noen uttalelse fra norsk regionsykehus.

 

Klager er en 42 år gammel mann. Han hadde hatt to hjerteinfarkt i løpet av 15 måneder og det var indikasjon for hjerteoperasjon. Denne var under forberedelse ved B universitetssykehus. Klager opplyste at han kviet seg for å gjennomføre en hjerteoperasjon i den form som er vanlig i Norge. Han følte et sterkt ubehag mot selve operasjonen, det lange sykehusoppholdet, faren for eventuelle bivirkninger og den lange rekonvalisenstid som følger. Klager fant ved hjelp av dr. N ved C frem til et sykehus i Tyskland som gjennomførte hjerteoperasjoner ved hjelp av mikrokirurgi. Dette utdypes nærmere i klagers søknad av 26. oktober 2001 og det siteres fra denne:

 

”Dette er en operasjon som jeg ikke har problemer med rent mentalt. At det bare blir et par dager på sykehus er greit i motsetning til et par uker. Jeg kan nevne at jeg har et nevrotisk forhold til å ligge på sykehus. Jeg har det ikke bra psykisk og jeg sover nesten ikke. Dette til tross for at jeg får sovemedisin. Ingenting er verre enn å ligge i en seng hjelpeløs koblet opp mot apparater og med kanyler i kroppen. Da jeg lå på sykehus etter siste hjerteinfarkt måtte jeg prate med psykiater (Dr. O ved D sykehus). Jeg hadde lyst til å dra hjem hele tiden.(…)

 

Når det gjelder hvorfor jeg vil opereres i utlandet så er grunnen at de ikke har kompetanse til å gjøre dette på ”den beste måten” for meg her i Norge. De kan ikke denne teknikken her, dvs kompetansen mangler. Viser også til uttalelser fra nylig avgåtte helseminister Tønne som oppfordrer norske leger til å videreutdanne seg, spesielt med tanke på kikkhullskirurgi. Hans uttalelse var å lese i Aftenposten i september.”

 

Klager henvendte seg til B universitetssykehus i brev av 5. november 2001 med ønske om å få en anbefaling til hjerteoperasjon i utlandet. Det siteres fra svarbrev av 29. november 2001 fra avdelingsoverlege dr. med. P ved hjertemedisinsk avdeling, B universitetssykehus:

 

”Ved vises til brev av 5.11.01 angående muligheter for hjerteoperasjon i utlandet. Vi har ved B universitetssykehus meget kort ventetid  på hjerteoperasjon, 1-2 uker, og kan derfor tilby deg operasjon i løpet av meget kort tid, og sannsynligvis mye kortere tid enn det vil ta å bli operert i utlandet.

 

Av ditt brev fremgår det imidlertid at grunnen til at du ønsker operasjon i utlandet og fortrinnsvis på A i Tyskland er at de der kan tilby miniinvasiv kirurgi. Liknende tilbud foreligger ikke i Norge. Slik som jeg har tolket Rikstrygdeverket gjelder kjøp av helsetjenester i utlandet kun i de tilfeller hvor det er kapasitetsmangel i Norge. Vi har ved B universitetssykehus meget god kapasitet for hjertekirurgi, og kan derfor ikke henvise deg til utlandet.”

Klagers fastlege, dr. Q ved E Legesenter, anmoder Rikstrygdeverket i brev av 6. desember 2001 om at klager innvilges bidrag til operasjon i utlandet. Han hevder at hjerteoperasjon på konvensjonell måte vil kunne føre til et psykisk traume med en varig redusert arbeidskapasitet som følge. Fastlegen hevder videre at klagers lidelse i hans aldersgruppe og med hans bakgrunn er sjelden.

 

Klager valgte å reise til Tyskland, og operasjon ble gjennomført 17. januar 2002.

Klageren anfører:

I klagebrev av 15. september 2002 heter det blant annet:

 

”Jeg valgte Tyskland da jeg mente at den norske operasjonsmetoden ikke var den beste for meg. Det fantes mer skånsomme og fremtidsrettede metoder i Tyskland og andre steder enn det som Norge kunne tilby.

 

Etter to hjerteinfarkt på to år ble det anbefalt av D sykehus at jeg foretok en bypassoperasjon. De sa at det ikke var noe alternativ. Etter å ha mottatt denne særdeles opprivende beskjeden på min mobiltlf. begynte jeg å finne ut hva en slik operasjon innebar. Jeg likte ikke tanken på dette fra starten av. Ettersom jeg ikke følte meg komfortabel med den norske metoden å bli operert på tok jeg kontakt med privat kardiolog. Hans navn er Dr. N og han jobber vanligvis som Avd. overlege ved F sentralsykehus.  Han jobbet også på C hvor jeg oppsøkte ham.(…)

 

Jeg hadde på forhånd forhørt meg om jeg kunne bli operert med mikrokirurgi i Norge. Fikk til svar at slike operasjoner IKKE utføres i Norge. Dette svaret fikk jeg skriftlig av Avd. Overlege P ved B sykehus. De hadde ikke KOMPETANSE her i landet. Jeg hadde deretter et møte med Avd. Overlege S ved hjertekirurgien på B. Han orienterte meg og viste meg rundt. Han klarte imidlertid ikke å berolige meg og sa at teknikken med å skjære opp hele brystet var det eneste alternativet jeg hadde på det offentliges bekostning i Norge. Det var rett og slett det eneste som fantes i Norge.

 

Jeg leste deretter alt om hjerteoperasjoner og ble etter hvert skremt av alle bivirkningene som kunne oppstå. Spesielt dette med hjerte/lungemaskinen som tar over hjertets funksjon under operasjonen. Man stopper altså hjertet og lar en maskin overta for så å sette i gang hjertet igjen etter operasjonen. (…)

 

En annen ting er jo at man blir merket for livet med et arr fra halsen og ned til magen. Det var en lege på D som kalte det for en ”glidelås” på brystet. Min relativt unge alder tatt i betraktning (41 år) syntes jeg dette var en mental ting som jeg rett og slett strittet imot. Kunne dette gjøres på en annen måte så ville jeg prøve den. Det kan nevnes at jeg er meget aktiv og tilbringer mye tid på stranden og ved sjøen. Å ha et slikt skjemmende arr var ikke ønskelig. Dette har mye med min mentale helse og gjøre, dvs. hvorfor ha et stort skjemmende arr når det IKKE er nødvendig KOMPETANSE er stikkord også her. (…)

 

Jeg er i dag en skuffet og ”fattig” man etter denne ”Byråkratifarsen”. Respekten for et godt helsesystem er omtrent helt borte og jeg kommer ikke til å snakke mye positivt om hva jeg har opplevd. Håper bare at jeg ikke blir gammel i Norge og må tas hånd om av systemet. Mitt håp er at klagenemnda overprøver RTV og gir meg tilbake litt av respekten overfor norsk helsevesen.

 

I ettertid angrer jeg på nesten på hele operasjonen. Har vært i kontakt med G og tror at de kanskje hadde kommet frem til at jeg ikke hadde trengt å ta en operasjon jeg vegret meg slik for. Jeg kunne ha blitt ”blokket” og sluppet å ligge på sykehus mer enn maks to dager. Jeg kunne også hatt en helt annen livssituasjon og spart mye penger.

 

Rikstrygdeverket anfører:

 

I oversendelsesbrev av 31. oktober 2002 heter det:

 

”Klageren kunne få utført operasjonen i Norge, men han mente at den norske operasjonsmetoden ikke var den beste for ham. Klageren tok derfor har på eget initiativ kontakt med sykehus i utlandet for behandling der på bakgrunn av at han ville la seg operere med mikrokirurgi, og denne metoden anvendes ikke i Norge.

 

Dersom behandlingen kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode, kan det ikke ytes bidrag. Dette gjelder selv om pasienten eller den instans som har kommet med uttalelse ønsker behandling utført ved utenlandsk institusjon etter en metode som ikke er tatt i bruk i Norge.

 

Det forelå i dette tilfellet ingen uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område, hvor sykehuset dokumenterer at det ikke finnes kompetanse til å utføre operasjonen her i landet og at operasjonen må utføres på sykehus i utlandet.

 

Nemndas vurdering:

 

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

 

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

 

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

 

1.    Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a.

 

2.    Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b.

 

3.    Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

 

I tillegg heter det i § 4 at det som hovedregel ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

 

Klagenemnda viser til brev av 29. november 2001 fra avdelingsoverlege dr. med. P ved B universitetssykehus, og legger til grunn at det finnes kompetanse til å behandle klager i Norge. Det fremgår av dokumentasjonen at klager var tilbudt operasjon ved B universitetssykehus, men valgte å takke nei til dette til fordel for operasjon etter en annen operasjonsmetode i Tyskland. Grunnvilkåret om manglende kompetanse er derved ikke oppfylt, jf. forskriftens § 2 første ledd.

 

Det fremgår for øvrig av merknadene til forskriftens § 2 at dersom behandlingen kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode, kan det ikke ytes bidrag. Dette gjelder selv om pasienten eller den instans som har kommet med uttalelse ønsker behandling utført ved utenlandsk institusjon etter en metode som ikke er tatt i bruk eller tilbys i Norge.

 

I klagesaken er det vist til ordningen med den såkalte ”utenlandsmilliarden”. I den anledning bemerker nemnda at ”utenlandsmilliarden” administreres etter andre retningslinjer enn de som gjelder for klagenemnda. Nemnda må derfor forholde seg til forskriften om bidrag til behandling i utlandet. Klagenemnda ser at det kan være problematisk å forholde seg til to ulike ordninger for utenlandsbehandling.

 

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 30. august 2002 stadfestes.

 

 

Oslo, 2. desember 2002