Vedtak

Sak 24-02/00029

KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

 

(Svulster) Diagnose: Residiverende rectalcancer . Det ble søkt om bidrag til regional kjemoterapi . K (f. 1945 ) ble operert i 1993 og med residiv i 1998. K fikk regional kjemoterapi og ble operert ved tysk sykehus i 1998. K fikk avslag på bidragssøknad i 1999. Årsskiftet 2000/2001 fikk K behov for behandling og mottok regional kjemoterapi ved samme sykehus. K anførte manglende norsk kompetanse og at behandlingen ikke var eksperimentell . Rikstrygdeverket la til grunn manglende uttalelse fra regionsykehus og at behandlingen var eksperimentell . Nemnda la til grunn at det fantes norsk kompetanse, at behandlingen var eksperimentell og unntaksbestemmelsen ikke kom til anvendelse . 19. juni 2002  stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 7. desember 2001 .

19. juni 2002

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Residiverende rectalcancer.

Pasientens status i dag:

Klager har mottatt den omsøkte behandlingen.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Regional kjemoterapibehandling ved sykehus Z i Tyskland.

Saksgangen hittil er som følger:

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes kompetanse til å behandle klager i Norge og hvorvidt unntaksbestemmelsen om eksperimentell/utprøvende behandling kan komme til anvendelse.

Rikstrygdeverket avslo søknaden med henvisning til at det ikke forelå uttalelse fra regionsykehus og at man som hovedregel ikke yter bidrag til eksperimentell/utprøvende behandling.

Klager ble operert for cancer recti ved Sentralsykehuset i X i februar 1993. I 1998 ble det oppdaget lokalt residiv i det lille bekken. Han mottok strålebehandling ved Regionsykehuset i Y, som henviste ham videre til Radiumhospitalet med tanke på operasjon av det lokale residivet. Radiumhospitalet fant klager inoperabel. Klager tok kontakt med Z sykehus og ble behandlet med regional kjemoterapi. I september 1998 ble han operert ved Z sykehus hvor det ble gjort fjerning av S4 og S5 os coxigum, os sacrum og pararectalt vev. Han fikk tilbud om etterfølgende Aredia-behandling ved Sentralsykehuset i X.

Klager søkte om å få dekket utgiftene til behandlingene ved Z sykehus i 1998. Klagenemnda behandlet saken og avslo i vedtak av 11. februar 1999 (sak 2/1999) å yte bidrag til behandlingen.

Klager fikk ved årsskiftet 2000/2001 behov for behandling og tok på ny kontakt med Z sykehus. Han har vært til regional kjemoterapibehandling i alt fire ganger (mars, mai, september og oktober/november) i 2001.

I en søknad til Helse- og sosialdepartementet av 20. august 2001 uttaler seksjonsoverlege A, gastroenterologisk seksjon, Sentralsjukehuset i X, følgende:

”Etter behandlingen i Tyskland, har pasientens sykdomstilstand stoppet opp, og vi har antatt at det har vært en viss mulighet for kurativ behandling. Pasientens fysiske tilstand er stort sett uendret, men i oktober –00 begynte CEA, som er tumormarkør for adenocarcinom i rectum, å stige. Den har steget svært langsomt frem til årsskiftet 00-01. Imidlertid ble det gjort scintigrafi av området som viste kraftig opptak og mulighet for at det lokale recidivet var i ferd med å tas opp igjen. Han har derfor nå hatt 2 behandler ved Z sykehus, i mars og mai 01. hvor han har fått regional kjemoterapi og hypoxic pelvic perfusjon. Det var cystostaciaen Irinotecan og Oxaliplatin som ble brukt. Pasientens tilstand har etter dette vært stabil selv om CEA ved siste måling den 240701 har steget til 31,0. Ved årsskiftet, dvs. i januar 170101 hadde han en verdi på 16,3.

K har pr. i dag ikke mulighet til adjuvant behandling i Norge, slik at han på eget initiativ har reist til Z sykehus i Tyskland for å få utført sin behandling. Resultatet av denne behandlingen i Tyskland synes å ha positiv effekt, og jeg ber derfor om at han får dekt sine utgifter i forbindelse med denne behandling.”

Klageren anfører:

I klagen av 19. desember 2001 anføres det blant annet følgende:

”Jeg mener å ha rett på behandling/refusjon for behandling i Tyskland. Jeg vil begrunne dette slik:

1. I følge folketrygdlovens § 5-22 annet ledd, kan det ytes bidrag til behandling i utlandet når dette er en følge av manglende kompetanse i Norge.

Henviser til uttalelse fra Dr. B ved Radiumhospitalet 27.05.98 og uttalelse av Dr. C 08.06.98 – der de bekrefter at det ikke kan gies noe mer effektiv behandling i norge. Se også uttalelse av Dr. D ved regionsykehus, der hun foreslår at jeg reiser til Tyskland for videre vurdering av eventuell videre cytostatica-behandling (07.09.98) – nettopp p.g.a. den positive effekten behandlingen i Tyskland hadde ….. se vedlegg. Hun konstanterer  en ”betydelig tilbakegang av svulsten”, etter 2 regionale cellegiftbehandlinger i Tyskland i 1998.

Disse uttalelsene er vel bevis nok for at det ikke kunne tilbys noen annen effektiv behandling i norge, samtidig som det viser at behandling i Tyskland, etter regionsykehusets mening gjorde svulsten operabel.

(…)

Mottok 17.12.01. fax fra overlege Dr. E ved Z sykehus i Tyskland, der han tilbakeviser påstanden fra prof. F om at behandlingen er eksperimentell. Se vedlegg.

2. Videre foreligger det uttalelse fra overlege A ved Sentralsykehuset i Møre og Romsdal at han anser behandlingen jeg har fått i Tyskland å ha postiv effekt.

Det faktum at det er snart 4 år siden jeg fikk dødsdommen ved Radiumhospitalet, med beskjed om at jeg hadde fra 3 mnd. til max 3 år ifølge norsk statistikk med min type kreftsykdom ….. skulle vel også bevise at behandlingen jeg har fått i Tyskland så absolutt har vært positiv.”

Rikstrygdeverket anfører:

I oversendelsesbrevet av 17. april 2002 anfører Rikstrygdeverket blant annet følgende:

”Det forelå i dette tilfellet ingen uttalelse fra norsk regionsykehus, sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område eller sykehus med kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander.

Professor F, Det norske Radiumhospital har i en spesialistuttalelse 22. februar 2001 blant annet anført:

”Det foreligger fortsatt ingen kontrollerte studier som viser at behandlingen ved Z sykehus er bedre, dårligere eller like god som den standardbehandlingen som gis i Skandinavia.

På et møte i det Europeiske gastroenterolog-kirurgiske forum i Athen desember 1999 var dr. E fra Z sykehus invitert til å redegjøre for sine resultater. Undertegnede ledet denne sesjonen og den påfølgende diskusjonen hvor dr. E på direkte spørsmål innrømmet at behandlingen ut fra aksepterte internasjonale kriterier fortsatt måtte beregnes om eksperimentell/utprøvende.”

I følge retningslinjene ytes det som hovedregel ikke dekning av utgifter til eksperimentell/utprøvende behandling.”

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

1.    Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a.

2.    Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b.

3.    Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

I tillegg heter det i § 4 at det som hovedregel ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

Nemnda foretar en skjønnsmessig vurdering etter forskriftens § 2 fjerde ledd.

Klagenemnda legger til grunn at det finnes kompetanse til å behandle klagers sykdom i Norge. Det faktum at norsk regionsykehus ikke fant indikasjon for ytterligere behandling med kurativ målsetning vil ikke si det samme som at man mangler medisinsk kompetanse til å behandle den aktuelle lidelsen i Norge. Grunnvilkåret om manglende  kompetanse er derved ikke oppfylt, jf forskriftens § 2 første ledd.

Det pekes for øvrig på at det som hovedregel ikke ytes bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Nemnda har tidligere i en rekke saker vurdert det aktuelle tilbudet fra Z sykehus som eksperimentelt/utprøvende. Nemnda har i den sammenheng også bygget på professor Fs uttalelse, senest av 22. februar 2001, hvor det fremgår at den aktuelle behandlingen fortsatt må regnes som eksperimentell/utprøvende. Professor F har i en telefonsamtale den 7. mai 2002 bekreftet at det ikke har skjedd endringer i synet på den aktuelle behandlingen. Den aktuelle sykdomstilstanden er heller ikke sjelden og/eller spesiell, slik at unntaksbestemmelsen i forskriftens § 4 annet ledd uansett ikke kommer til anvendelse.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

VEDTAK:

Rikstrygdeverkets vedtak av 7. desember 2001 stadfestes.

Oslo, 19. juni 2002