Vedtak

Sak 10-02/00012

KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

 

(Øyet og øyets omgivelser) Diagnose: Øyemotilitetsforstyrrelse, konvergensspasme. Det ble søkt om bidrag til behandling ved sykehus i Sverige. K (f. 1949) var i 1999 passasjer i en bil som ble påkjørt bakfra og K fikk økende plager med svimmelhet,  øyemotilitetsforstyrrelse og balanseproblemer. Etter flere utredninger i Norge kontaktet K sykehus i utlandet. K anførte manglende adekvat behandlingstilbud ved norsk sykehus og at behandlingen var anbefalt fra regionsykehus. Rikstrygdeverket la til grunn at det manglet uttalelse fra norsk regionsykehus. Nemnda utsatte saken i april 2002 for å få avklart om K var henvist til utlandet. Nemnda viste til uttalelse fra  regionsykehus og la til grunn at det fantes norsk kompetanse til å behandle klagers plager. 19. juni 2002 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 5. juni.

 

 

19. juni 2002

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Øyemotilitetsforstyrrelse, konvergensspasme.

Pasientens status i dag:

Klager har mottatt den omsøkte behandlingen.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Behandling ved Hörselkliniken, V sykehus, Sverige.

Saksgangen hittil er som følger:

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes kompetanse til å behandle klager i Norge.

Rikstrygdeverket avslo søknaden med henvisning til at det ikke forelå uttalelse fra norsk regionsykehus, hvor sykehuset anbefalte behandling i utlandet.

Klager var i februar 1999 passasjer i en bil som ble påkjørt bakfra av en annen bil i høy hastighet. Ca. to uker etter dette fikk hun plager med svimmelhet og øyemotilitetsforstyrrelse. Problemene var økende og ga henne også store balanseproblemer. Hun opplyser at problemene har vært så store at hun ikke har kunnet fungere selvstendig utenfor hjemmet. Klager har vært til en rekke utredninger ved norske sykehus uten at hun føler at hun har fått hjelp med sine problemer. Hun har blant annet vært til utredning ved nevrologisk avdeling ved Z sentralsykehus, Regionsykehuset i U og til undersøkelse hos ortoptist A i T. A henviste klager til viderebehandling ved øyeavdelingen ved Z sentralsykehus. Det fremgår av sakens dokumenter at klager også har vært til undersøkelse hos spesialist på fysikalsk medisin, dr. B. Videre fremgår det at overlege C ved Rikshospitalet har vurdert videoopptak og pasientopplysninger vedrørende klager.

Ass.lege D og overlege E, nevrologisk avdeling ved Regionsykehuset i U uttaler blant annet følgende i en epikrise av 31. januar 2000:

”En har til nå ikke funnet noen sikre årsaker til hennes problem. Ved siste innleggelse ble det gjort videoopptak både ved vanlig undersøkelse og kalorisk prøve. Disse, samt pasientopplysninger, er vurdert av C  ved Rikshospitalet. Det foreligger nå svar fra henne. Hun mener det høyst sannsynlig dreier seg om en tilstand som kalles ”spasme of the near-reflex”. Hun baserer det på følgende: Ved første opptak i starten står pasientens øyne helt rett i primærstilling, og hun har også helt upåfallende øyemotilitet til å begynne med, både i horisontalplan og vertikalplan uten nystagmus. Så ved gjentatte øyebevegelses-forsøk framkommer abduksjonsparese bilateralt samtidig som pasientens pupiller blir små. Under slike episoder framkommer det sannsynlig en betydelig miopi, som gjør pasientens syn betydelig redusert. Tilstanden kan ha noen få organiske årsaker, hovedsakelig da strukturelle forandringer i pretektalregionen, men svært ofte finner man ingen organisk forklaring på tilstanden.

Pasienten er under innleggelse vurdert av øyelege på nytt. Øyelege skriver at dersom det ikke finnes noen behandlingsbare nevrologiske årsaker til pasientens konvergensspasme, foreslås det eventuelt å gi henne brillekorreksjon for avstand og nær, eventuelt i kombinasjon med Cyclopl. slik at den fjerner alle fysiologiske stimuli til overdreven akkomodasjon/konvergens. Eventuelt kan hun slik hun allerede har begynt med, også bruke okklusjon for det ene øye dersom det fremdeles oppstår overfunksjoner og konvergenser i enkelte situasjoner. Optiker, eventuelt optiker på regionsykehus i U, kunne være behjelpelig med dette.

Avdelingen ønsker primært å få avklart denne tilstanden ytterligere. Kopi av denne epikrise, foregående epikrise, kopi av øyelegevurdering  januar-00, samt brev fra C, sendes til nevrooftomolog F ved Y sykehuset i Sverige. Det anmodes om en ytterligere vurdering av pasientens tilstand.

En har til nå ikke funnet noen sikre organiske årsaker til pasientens plager. Selv om pasientens plager kom etter trafikkulykken, er det usannsynlig at det er noen sammenheng med denne.”

Den 8. februar 2000 sendte overlege E ved nevrologisk avdeling, Regionsykehuset i U brev til overlege F ved neuro-oftalmologiska mottagningen, Y sykehuset i Sverige. E ber om hjelp til å finne årsaken til klagers øyemotilitetsforstyrrelse og hvordan den eventuelt kan behandles. Overlege F har vurdert klagers tilfelle og uttaler følgende den 21. februar 2000:

”För mina ögon är videon en mycket övertygande demonstration av ett tilstånd som saknar somatisk grund, nämligen ”konvergensspasm”. De rörelser som överlagras de normala rörelserna består i en konvergensrörelse. Tydligen orkar patienten inte hålla konvergens någon längre stund: därför alternerar abducerande öga mellom abduktion och adduktion. I några sekvenser ledande öga, som om patienten har svårt att bestämma sig för var hun vill titta.

Det er naturligtvis inget som hindrar en patient med ”konvergensspasm” från at ha en eller flera somatiske sjukdommar, men konvergensspasm är inte en sådan sjukdom.”

Klager opplyser at hun var i kontakt med overlege G ved Regionsykehuset i T og at han formidlet kontakt for henne til V sykehus i Sverige. Hun var til utredning og behandling hos dr. H, ved Hörselkliniken, V sykehus. Dr. H uttaler følgende om pasienten i et notat datert 5. juni 2000:

”Balansstörning med lägeförändringsutlöst yrsel sedan whiplash-trauma i februari-99. Insjuknandet var kombinerat med övergående auditiva symtom vänster. Patients lägebesvär har varit helt högersidiga anamnestiskt. Utvecklat konvergensspasm vilket begränsar möjligheten til vestibuloocculär bedömning. Finns medsänt videoband där man kan framkalla såväl yrsel som något enstaka nystagmusslag vid varmvattenspolning bilat. Tolkar symtomen som beroende på canalolithiasis höger bakre båggång som har tidssamband med whiplash-traumat. Det är rimligt att anta ett möjligt samband iform av ”losslagning” av otolitstenar vid sådan hastig acceleration/decceleration. Tilståndet kan dock ej objektiviseras iform av ögonrörelser. Gör förnyad Dix-Hallpikes-manöver, samma fynd, og därefter Epley-manöver. Provocerar ånyo utan attmärka någon säker effekt av behandlingen. Använder då även vibration vid Eplemanövern och vid förnyad testning därefter märks kraftig förbättring av symtomen. Ger instruktion om egenbehandling och motiverar til balansträning och aktivitet. Tar ny kontakt om detta ej faller väl ut. Journalkopi til patient.”

Klageren anfører:

Klager klaget over Rikstrygdeverkets vedtak i brev av 14. juni 2000 og i brev av 15. november 2001 etterlyser hun en avgjørelse i saken. I brevet av 14. juni 2000 opplyser klager blant annet at hun hadde vært til undersøkelse og utredning ved Z sentralsykehus og Regionsykehuset i U uten at legene ved sykehusene, eller andre spesialister, kunne gi henne adekvat behandling. Hun opplyser videre at hun har vært til utredning og behandling hos dr. H ved V sykehuset i Sverige og at hun etter fullført egenbehandling følte en betydelig bedring av balanseproblemene.

I brev av 15. november 2001 etterlyser klager en avgjørelse i saken og hun anfører  blant annet følgende:

”Som det fremgår av ovennevnte brev er det dokumentert at jeg ikke fikk tilbud om adekvat behandling for mine plager ved norske sykehus. Avdelingsoverlege E ved Regionsykshuset i U/nevrologisk avdeling har som kjent – både muntlig overfor meg og skriftlig – uttalt at han anbefaler behandling i utlandet.

Det kan ikke være tvil om at vilkårene i folketrygdlovens § 5-22 er oppfylt. Grunnen til at legene ved nevrologisk avdeling/regionsykehus søkte meg til V Sjukhuset var jo nettopp manglende kompetanse i Norge.

Trygdekontoret kan ved selvsyn i sine journaler se at min helsetilstand ble bedre etter behandlingen i Sverige.

Jeg må forutsette at behandlingen av ankesaken nå kan avsluttes. Dersom saksbehandlingstiden drar ytterligere ut i tid, forutsetter jeg at De underretter meg om sakens gang. Imidlertid forbeholder jeg meg rett i h.h.t. offentlighetslovens § 2 å få innsyn i sakens dokumenter.”

Klager har i brev av 23. januar 2002 til Rikstrygdeverket klaget på Rikstrygdeverkets saksbehandling. For øvrig opplyser hun blant annet følgende:

”Som De kanskje kjenner til har pasienter med tilsvarende lidelser i den senere til fått behandling ved X sykehus. Men som det fremgår av min sak fikk ikke jeg tilbud om behandling ved noe norsk sykehus.

Jeg er yrkesaktiv selvstendig næringsdrivende, og mitt håp er at jeg skal få nødvendig hjelp – om nødvendig fra spesialister i utlandet – til å bli så frisk at jeg kan fungere tilnærmet normalt. Når jeg da ved hjelp fra nevrologisk avdeling ved regionsykehus i U og overlege G ved Regionsykehuset i T oppnår å få adekvat behandling av en dyktig svensk lege, har jeg ikke bare hjulpet meg selv til et bedre liv, men også spart det norske helsevesenet for en betydelig sum penger.”

Rikstrygdeverket anfører:

Rikstrygdeverket anfører blant annet følgende i oversendelsesbrevet av 31. januar 2002:

”Rikstrygdeverket kan ikke se at det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus, sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område eller sykehus med kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, om behandling i utlandet. Som nevnt i retningslinjene over skal det legges betydelig vekt på om sykehuset anbefaler behandling i utlandet. Uttalelsen skal være fra spesialavdeling (ved avdelingsoverlege) innen sykdommens fagfelt.”

Etterfølgende forhold:

Klager opplyser i sitt brev av 23. januar 2002 at tilsvarende behandling er tilgjengelig ved X sykehus. Klagenemnda har på denne bakgrunn innhentet medisinske uttalelser fra X sykehus.

Overlege I ved øre-nese-halsavdelingen, X sykehus, uttaler følgende i brev av 20. februar 2002:

”Ved kompetansesenteret har vi ingen prosedyrer eller behandlingsmuligheter for såkalt ”konvergensspamse”. På den annen side utreder og behandler vi også såkalt canalothiasis på mer eller mindre samme måte, slik det er gjort i regi av Hörselkliniken ved V sjukhuset i juni 2000.”

Avdelingsleder, dr. med. J og overlege R, ved øyeavdelingen, X sykehus uttaler blant annet følgende i et brev av 13. mars 2002:

”De vedlagte papirer er svært mangelfulle og gir ikke opplysninger verken om utredning eller behandling som er utført i Sverige. Det er derfor vanskelig å uttale seg om den aktuelle problemstilling. Generelt kan man si at forstyrrelser i akkommodasjon-konvergens komplekset som følge av nakkeslengskader, er velkjent og beskrevet i nevrooftalmologisk litteratur. Dette kan forekommer enten som hyperfunksjon (akkommodasjons/konvergens spasme) eller hypofunksjon (-parese). Ofte er problemene av forbigående natur, men i noen tilfeller blir de varige. Utredning av slike problemer bør kunne utføres i Norge i et samarbeid mellom oftalmologer og nevrologer. Behandling av pasienter med varige problemer er ofte vanskelig. Så vidt vi kjenner til har man ikke andre behandlingstilbud til slike pasienter i Sverige enn i Norge.”

Saken ble fremlagt for nemnda til behandling på nemndas møte 29. april 2002. På bakgrunn av klagers opplysninger ønsket nemnda å få avklart med Regionsykehuset i U om sykehuset hadde søkt henne til V sykehuset og om det i så fall var på grunn av kompetansemangel. Saken ble derfor utsatt.

Overlege E, nevrologisk avdeling, Regionsykehuset i U, har i brev av 10. mai 2002 avkreftet at klager ble henvist til behandling i utlandet. Fra brevet siteres følgende:

”Denne pasienten var innlagt nevrologisk avdeling her i tiden 4.1 til 2.2.00 pga. synsforstyrrelser og deravfølgende svikt i balansen. Hun ble inngående utredet uten at man fant noen spesifikk organisk nevrologisk sykdom som forklaring på de plagene hun hadde, og nevrologisk avdeling her hadde derfor heller ingen forslag til behandling. Hun ble utskrevet til hjemmet og henvist til øyeavdelingen ved Sentralsykehus, som skulle følge henne opp.

Jeg har gått nøye gjennom hennes journal her uten å finne dokumentasjon på at hun er henvist til andre enn øyeavdelingen på Z Sentralsykehus. Vi kan imidlertid selvsagt aldri med hundre prosent sikkerhet utelukke at en henvisning herfra er falt ut av hennes journal, men den vil jo da eventuelt finnes på V sjukhuset i Sverige.

Det kan således bekreftes herfra at nevrologisk avdeling her ikke hadde noe behandlingstilbud til henne, men det kan også, med det hypotetiske forbehold som ovenfor anført, avkreftes at hun herfra ble henvist til behandling i utlandet.”

Klager ble varslet om at saken var utsatt og hun har i brev av 7. mai 2002 kommet med tilleggsopplysninger. I brevet opplyses blant annet følgende:

”I desember 2001 var jeg i kontakt med seksjonsoverlege L ved S sentralsykehus  med tanke på undersøkelse og utredning for eventuell operasjon/stabilisering av nakkevirvlene i området C 0 – C 4.

Ventetiden for undersøkelse var ca. to år. L har gjennomført to slike operasjoner via telematikk i samarbeid med dr. med. M i Tyskland. Jeg ble imidlertid anbefalt av overlege L å la meg undersøke av dr. med. habil. N.

Min fastlege O rekvirerte undersøkelse av meg hos N, og jeg sender vedlagt en kopi av hans epikrise etter undersøkelsen 14. februar d.å.

På grunnlag av de observasjoner/funn han gjorde, henviste han meg til undersøkelser/utredninger hos dr. med. P og dr. med. M i Tyskland. Her var jeg til grundige undersøkelser/utredninger 22. og 23. april d.å. Epikrisen fra dr. med. P vil ikke være ferdig før om et par uker. Fra dr. med. M mottok jeg epikrisen i går, og denne oversendes vedlagt.”

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

1.    Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a.

2.    Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b.

3.    Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

I tillegg heter det i § 4 at det som hovedregel ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

Nemnda vil innledningsvis bemerke at Rikstrygdeverkets vedtak er datert 5. juni 2000 og ble påklaget første gang 14. juni 2000. Først 31. januar 2002  ble saken oversendt klagenemnda. Nemnda beklager den lange saksbehandlingstiden i Rikstrygdeverket.

Grunnvilkåret som må være oppfylt for at det skal kunne gis bidrag til behandling i utlandet, er at det mangler medisinsk kompetanse i Norge, jf. forskriftens § 2 første ledd. På bakgrunn av uttalelsene fra X sykehus legger nemnda til grunn at det finnes kompetanse i Norge til å behandle klagers plager. Det fremgår av merknadene til forskriftens § 2 at man som hovedregel skal benytte det behandlingstilbud som finnes i Norge. Det forhold at klager ikke er tilbudt behandling ved norsk sykehus, gir ikke rett til behandling i utlandet. Grunnvilkåret om manglende kompetanse er derved ikke oppfylt, jf. forskriftens § 2 første ledd.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

VEDTAK:

Rikstrygdeverkets vedtak av 5. juni 2000 stadfestes.

Oslo,  19. juni 2002